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自闭症患者在增多?
2015-01-30 22:35:41 来源: 作者: 【 】 浏览:3267次 评论:0

自闭症诊断率的升高,似乎意味着这种精神疾病越来越普遍,但这是因为病例数的确增多,还是由诊断标准改变、对疾病关注度提高等因素导致,而真实发病率其实没有多大变化?

1943年,利奥·坎纳(Leo Kanner)首次对自闭症做出了描述,他在11名儿童身上观察到严重的沟通障碍、来回摇摆等重复行为以及极度的社交能力缺失。这位约翰斯·霍普金斯大学的心理学家和精神病学家预言,有这些特征的人很可能比人们注意到的多得多。他在报告中写道:“这是一种以往没有报道过的独特‘病症’,看起来十分罕见,已知病例不多,但实际发生率可能要高得多。”

肯纳的预言太准确了。1966年,英国米德尔塞克斯郡的一项早期研究发现,在8~10岁的学龄儿童中,每一万名儿童大概就有4.5个病例。到1992年,美国每一万名16岁青少年中有19名被诊断为自闭症。

而到了21世纪头十年,自闭症病例更是剧增。根据美国疾病预防与控制中心(CDC)的调查,截至2006年,每一万名8岁美国儿童,患自闭症的就有90多人。换言之,每110名儿童就有1名被自闭症缠上。这一数字让公众深感忧虑,担心自闭症会大规模流行(见图表“诊断:剧增”)。

对于自闭症的流行,一些研究把这种现象归因于,人们对该病关注度的增加、诊断标准放宽、对智障及自闭症儿童的诊断更频繁,而且孩子接受诊断的年龄也更小--换言之,自闭症发病率并未升高,只是因为以前人们没有注意到。但在2005年左右,科学家已经注意到,这些解释难以自圆其说。2005年的一项研究指出,“真正的环境风险因素其实还没有发现,我们不能把这个因素排除在外。”

这是一个重要的认识转变。假设自闭症病例的增多,基本可以由关注度增加、诊断方式和社会因素来解释,则环境影响也应该是一直存在的,比如孕妇在妊娠期发生感染,或是缺乏某些营养成分。如果上述原因还不足以解释自闭症患者为何会增多,而且至少有一部分患者确实是“新增”的,则导致这一结果的,必然是其他急需科学家发现的因素。

这个议题很敏感。自闭症儿童的家长一直在自我反思,是不是当初为孩子做些什么事,孩子就不会得自闭症了;研究人员在提及环境影响因子时也非常谨慎,因为曾有观点认为,冷漠的“冰箱妈妈”是孩子患病的根源所在(该理论是由儿童心理学大师贝特尔海姆在上世纪50年代提出的,他认为自闭症是儿童生活在充满威胁和缺乏母爱的环境中的结果,不过这个理论现已不再适用)。此外,还有人把自闭症高发视作一些“假说”的证据,比如疫苗会导致自闭症。

美国国立精神卫生研究所(NIMH)所长托马斯·英塞尔(Thomas Insel)认为,现在是解决这些遗留问题的时候了。“发病率是否在攀升,这在自闭症问题上是个很有争议的话题,而对于哮喘、1型糖尿病、食物过敏等影响更多孩子的疾病,却少有这种争议。”在他看来,自闭症病例确实比过去多了,这是很明显的事,政府应该给研究人员提供更多的经费支持,鼓励他们寻找潜在的环境致病因素。过去十年,美国政府投入了10亿美元来研究自闭症的遗传学问题,但有关潜在环境致病因素的研究,却只得到了4 000万美元的经费。

但并非所有人都认同英塞尔的观点。一些人认为,目前的数据还不够充分,不足以证明确诊病例的增加就代表了自闭症发病率的升高。美国乔治·华盛顿大学的人类学家理查德·格林克(Richard Grinker)说:“你能感觉到自闭症患者越来越多,确实也是如此。”但是,“从科学上看,这是站不住脚的。你不能简单地把对自闭症发病率的估测当作科学证据,这与观察病毒增殖是不一样的。”

发病率稳定?

没人敢肯定自闭症的病因是什么,尽管目前看来,它与遗传和环境都有关系。也许是脑白质在出生后的前两年生长过快,致使神经网络紊乱,神经元之间的连接,也就是突触,有可能无法正常发挥功能。或许还有其他相关的生理过程:在不同的自闭症患者中,会出现癫痫、消化问题、免疫或激素失调、线粒体功能障碍等各种问题。

随着时间推移,自闭症的诊断标准起了一些变化。1952年,根据卡纳的简单描述,自闭症被诊断为“早发精神分裂症”( early-onset schizophrenia);1980年,它被重新命名为“幼儿孤独症”( infantile autism);1987年,再度更名为“自闭障碍”(autism disorder)。过去十年里,我们所熟悉的“自闭症”涵盖了范围更广的行为、沟通和社交障碍,被统称为ASD(autism spectrum disorder,泛自闭障碍),其中包括孤独障碍、阿斯伯格综合征(Asperger's syndrome)和其他相关疾病。

自闭症的诊断也很主观。就像不同的人具有不同的社交技能一样,与自闭症相关行为在患者也是因人而异。自发行为及眼神交流能力的缺失要到了什么程度才需要治疗?求诊频率往往反映的是孩子家长的迫切程度。如果人们对自闭症难以启齿,确诊率很可能会下降,而当公众支持自闭症的治疗,病例又会增加。

格林克认为,诊断结论是会变的。“诊断是对于一系列症状的综合判断。诊断是在特定的时间做出的,背后有着特定的社会背景和医保、教育体系,它会随着社会的变化而变化。”

格林克在2011年发表的一项研究中,用上述观点解释了他在韩国发现的自闭症发生率极高的现象。上世纪80年代,韩国家庭出于羞耻之心,普遍不愿意承认自己孩子有问题。而在格林克开展这项研究时,人们的态度已经有了转变。在首尔郊区一山(Ilsan),人们都很希望了解自闭症的相关信息(研究人员分别和当地人进行了交流)。格林克的团队检测了55 000多名出生于1993年至1999年间的儿童,最后估测出ASD的发病率为1/38。格林克认为,这个结果可能估高了,但这是他们能得到的最好结果。

格林克认为,美国目前统计的自闭症发病率很可能要比实际情况低得多,原因是并没有针对全美人口进行估测。美国开展的很多研究都是基于确诊的自闭症病例,要么取自美国最大的学区加利福尼亚学区,要么取自CDC的自闭症与发育障碍监控网络。但加利福尼亚学区的数据仅计算了学龄以上、病情已经严重到必须接受诊治或帮助的儿童。CDC的监控网络同样只针对那些有发育障碍且记录在案的儿童。这两种方法都可能忽略了泛自闭障碍较轻的儿童。

有些研究认为,自闭症的发病率一直都很高。由英国莱斯特大学的精神病专家特里·布鲁阿(Terry Brugha)领衔的研究小组,通过统计自闭症成人的人数研究了该病的历史,共调查了全英7000多个家庭。布鲁阿原先预计,成年人中的自闭症患者会很少,结果却出乎预料:每1 000人中有9.8人患自闭症,这个数字接近在美国儿童中估测到的发病率。

布鲁阿表示,这项研究还需要在不同人群中重复,但研究结果隐含的意思是,自闭症的发病率是稳定的。他说:“如果能有其他研究确证这一点,就说明我们还应当寻找一直存在的自闭症病因,而不仅仅是那些最近几年或几十年才出现的因素。”

瑞典哥德堡大学的儿童及青少年精神病学专家克里斯托弗·吉尔贝格(Christopher Gillberg)从70年代开始统计自闭症病例以来,他发现有很多东西都是一样的。在瑞典,7岁儿童的自闭症发病率在1983年是0.7%,1999年是1%。他说:“我总觉得大肆宣传此病正在蔓延什么的不是很合适。”

46%:无法解释的比例

尽管如此,鉴于人数快速攀升,很多人希望能在环境中找到些确凿的证据。彼得·贝尔曼(Peter Bearman)是美国哥伦比亚大学的一名社会学家,他正在研究的就是病例增长在多大程度上是由社会因素驱动的。他在加利福尼亚州分析了近500万份出生记录,以及20000份该州发展服务部的记录。通过把出生信息和具体的诊断内容联系起来,贝尔曼掌握了非常详细的人口资料,对自闭症患者的人生经历也有深入了解。结果,他得到了社会因素影响诊断的一些线索。

贝尔曼表示,对于已观察到的病例增加,他目前能对半数以上作出解释。过去二十多年,在自闭症诊断病例的增加约有25%可以归为他所说的“诊断性增长”。根据病历,贝尔曼发现,在十年前会被诊断为智力缺陷的孩子,现在会被诊断成智障和自闭。另有15%的增长可以解释成人们对自闭症的关注提高了,也就是说,有更多的家长和儿科医生了解自闭症了。

贝尔曼认为,地理位置上的人口聚集可以解释另外4%。最引人注意的人口集聚区是好莱坞及其四周。在以西好莱坞为中心、方圆900平方千米的地区,那里的儿童被确诊为自闭症的可能性要比该州其他地方高4倍。有些居民担心,当地的饮用水里是不是有什么触发自闭症的东西--1959年,加利福尼亚州西米谷市附近的圣苏珊纳实验曾发生核事故,人们担心水中有这次核事故的残留物。但是,好莱坞的供水和洛杉矶是一样的,而洛杉矶的自闭症比例并未显著高于其他地方。此外,贝尔曼还说,无论是在好莱坞居住多年的家庭还是新搬去好莱坞的家庭,发病率都较高。

他猜测,在人口聚集区,自闭症确诊率较高的真正原因和邻里关系有关:那些地方的孩子家长会相互交流,知道该在哪里寻求帮助,以及到了医疗和教育机构,应该找哪些人。按贝尔曼的说法,一旦互通消息的这些家长形成了一个团体,专家就更有可能驻扎在这片地区,诊治更多的自闭症孩子。

此外,社会变化会带来生物学上的影响,这一点可以解释另外10%的增长:生育年龄推后。研究发现,在父母35岁之后出生的孩子被确诊为自闭症的风险比较高。对于父亲和母亲年龄谁对孩子的影响更大,不同研究有不同答案,但贝尔曼对40岁以上父母亲所做的研究显示,母亲的年龄对孩子影响更大。

在增加的自闭症病例中,还有46%得不到解释。贝尔曼认为,这并不意味着“额外”增多的部分就是由环境污染所致,只是还没找到合理的解释而已。“除了我们已经找到的因素外,还有很多因素会促使自闭症诊断率的升高。”

不过,现在有很多研究人员认为,自闭症人数的增多至少有一部分确实是因为发病率升高,且是由环境中的某些因素所致。他们没有在数字上过多纠缠,而是直接把主要精力放在寻找致病因素上。

从人们发现自闭症起,关于病因的争论就没有停止过,有人认为这是先天性疾病,也有人说源自后天的影响。早期观点以“冰箱妈妈”理论为主,但后来受到强烈质疑,该病的遗传机制则受到更多关注。如今的观点似乎介于两者之间。美国凯撒医疗机构(Kaiser Permanente)的自闭症研究主管丽莎·克罗恩( Lisa Croen)说:“以往的自闭症研究主要针对遗传机理,从这些研究中,我们对自闭症有了很多了解;但自闭症的病因还是没有弄清楚。我认为,这可能是因为我们忽略了某些东西。”

目前,美国政府资助了几个重大研究项目(也有一些小项目),通过监控环境接触物、从孩子及父母身上定期采取生物学样本等方法,寻找未知危险因素和自闭症标志物。

其中一个项目是2007年由CDC资助的“探查早期发育研究”( Study to Explore Early Development ,SEED),该项目招募了约2 700名2~5岁的儿童。研究内容包括发育评估、问卷调查、病历审查,以及血液、颊上皮细胞、头发的采样分析,以便检查遗传组成和接触的环境化学物质。另一个项目是由美国国立卫生研究院(NIH)资助的“早期自闭症风险纵向调查”( The Early Autism Risk Longitudinal Investigation,EARLI),研究人员调查了1 200个家庭,这些家庭通常已有一名自闭症孩子,并且准备再生一个孩子。这个项目就是要弄清楚,遗传与环境因素之间是否存在相互作用,从而可能给下一个孩子带来自闭症风险。

克罗恩认为,“这些研究会给整个自闭症研究领域带来根本性变化。”作为SEED项目的领头人,她和其他科学家都希望,在接下来5~10年,人们对自闭症以及这种疾病的发病率都有更深入的认识。

克雷格·纽沙菲(Craig Newschaffer)是美国德雷塞尔大学的流行病学家,也是EARLI项目的研究人员。他认为,与其争论发病率有没有上升,还不如把精力放在寻找病因上。 “如果造成自闭症病例增多的是环境原因,我们肯定要把它找出来。”现在是时候放开自闭症发病率到底有没有升高这个问题,继续前进了,“我觉得这很可能是个根本没法回答的问题。”

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