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川崎病
2012-11-13 16:52:45 来源: 作者: 【 】 浏览:3206次 评论:0


川崎病(Kawasaki disease,KD)于1967年由日本川崎富作首先报告,曾称为黏膜皮肤淋巴结综合征(mucocutaneous lymphnode syndrome,MCLS),约15%~20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。自1970年以来,世界各国均有发生,以亚裔人发病率为高。本病呈散发或小流行,四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见,80%在5岁以下。男:女为1.5:1。
【病因和发病机理】
1.病因 病因不明,流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、反转录病毒、支原体感染为其病因,但均未能证实。
2.发病机理 本病的发病机理尚不清楚。推测感染原的特殊成分,如超抗原(热休克蛋白65,HSP65等)可不经过单核/巨噬细胞,直接通过与T细胞抗原受体(TCR)Vβ 片段结合,激活CD30+T细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下,B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少,产生大量免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(IL-1,IL-2,IL-6,TNF-α)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞,使其表达细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和内皮细胞性白细胞黏附分子-1(ELAM-1)等黏附分子,导致血管壁进一步损伤。
【病理】
本病病理变化为全身性血管炎,好发于冠状动脉。病理过程可分为四期,各期变化如下:
Ⅰ期 约1~9天,小动脉周围炎症,冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润,包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。
Ⅱ期 约12~25天,冠状动脉主要分支全层血管炎,血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂,可形成血栓和动脉瘤。
Ⅲ期 约28~31天,动脉炎症渐消退,血栓和肉芽形成,纤维组织增生,内膜明显增厚,导致冠状动脉部分或完全阻塞。
Ⅳ期 数月至数年,病变逐渐愈合,心肌疤痕形成,阻塞的动脉可能再通。
【临床表现】
1.主要表现
(1)发热:39~40℃,持续7~14天或更长,呈稽留或弛张热型,抗生素治疗无效。
(2)球结合膜充血:于起病3~4天出现,无脓性分泌物,热退后消散。
(3)唇及口腔表现:唇充血皲裂,口腔黏膜弥漫充血,舌乳头突起、充血呈草莓舌。
(4)手足症状:急性期手足硬性水肿和掌跖红斑,恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮,指、趾甲有横沟,重者指、趾甲亦可脱落。
(5)皮肤表现:多形性皮斑和猩红热样皮疹,常在第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮。
(6)颈淋巴结肿大:单侧或双侧,坚硬有触痛,但表面不红,无化脓。病初出现,热退时消散。
2.心脏表现 于疾病1~6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者,可无临床表现,少数可有心肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程2~4周,但也可于疾病恢复期。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。
3.其他 可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等)、关节痛和关节炎。
【辅助检查】
1.血液检查 周围血白细胞增高,以中性粒细胞为主,伴核左移。轻度贫血,血小板早期正常,第2~3周时增多。血沉增快,C-反应蛋白等急相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆黏度增高,血清转氨酶升高。
2.免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高;TH2类细胞因子如IL-6明显增高,总补体和C3正常或增高。
3.心电图 早期示非特异性ST-T变化;心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压;心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。
4.胸部平片 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影,心影可扩大。
5.超声心动图 急性期可见心包积液,左室内径增大,二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流;可有冠状动脉异常,如冠状动脉扩张(直径>3 mm,≤4 mm为轻度;4~7 mm为中度)、冠状动脉瘤(≥8 mm)、冠状动脉狭窄。
6.冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者,应进行冠状动脉造影,以观察冠状动脉病变程度,指导治疗。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断标准
川崎病的诊断标准
发热5天以上,伴下列5项临床表现中4项者,排除其他疾病后,即可诊断为川崎病:
(1)四肢变化:急性期掌跖红斑,手足硬性水肿;恢复期指趾端膜状脱皮
(2)多形性红斑          
(3)眼结合膜充血,非化脓性
(4)唇充血皲裂,口腔黏膜弥漫充血,舌乳头突起、充血呈草莓舌
(5)颈部淋巴结肿大
注:如5项临床表现中不足4项,但超声心动图有冠状动脉损害,亦可确诊为川崎病。
2.IVIG非敏感型KD 目前对该病诊断尚无统一定义,还有“IVIG无反应型KD”、“IVIG耐药型KD”、“难治性KD”等多种表述。多数认为,KD患儿在发病10天内接受IVIG2 g/kg治疗,无论一次或分次输注48小时后体温仍高于38℃,或给药2~7天甚至2周)后再次发热,并符合至少一项KD诊断标准者,可考虑为IVIG非敏感型KD。
3.鉴别诊断 本病需与渗出性多形红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩红热相鉴别。
【治疗】
1.阿司匹林 每日30~50 mg/kg,分2~3次服用,热退后3天逐渐减量,约2周左右减至每日3~5mg/kg,维持6~8周。如有冠状动脉病变时,应延长用药时间,直至冠状动脉恢复正常。
2.静脉注射丙种球蛋白(IVIG) 剂量为1~2 g/kg于8~12小时静脉缓慢输入,宜于发病早期(10天以内)应用,可迅速退热,预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司匹林,剂量和疗程同上。部分患儿对IVIG效果不好,可重复使用1~2次,但约1%~2%的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。
3.糖皮质激素 因可促进血栓形成,易发生冠状动脉瘤和影响冠脉病变修复,故不宜单独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素,亦可与阿司匹林和双嘧达莫合并应用。剂量为每日2 mg/kg,用药2~4周。
4.其他治疗
(1)抗血小板聚集:除阿司匹林外可加用双嘧达莫,每日3~5 mg/kg。
(2)对症治疗:根据病情给予对症及支持疗法,如补充液体、保护肝脏、控制心力衰竭、纠正心律失常等,有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。
(3)心脏手术:严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。
5.IVIG非敏感型KD的治疗
(1)继续IVIG治疗:首剂IVIG后仍发热者,应尽早再次应用IVIG,可有效预防CAL,若治疗过晚,则不能预防冠状动脉损伤。建议再次使用剂量为2 g/kg一次性输注。
(2)糖皮质激素联用阿司匹林治疗:有学者建议IVIG非敏感型KD可以在IVIG使用基础上联合使用糖皮质激素加阿司匹林。
【预后】
川崎病为自限性疾病,多数预后良好。复发见于1%~2%的患儿。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1~2年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等)。未经有效治疗的患儿,15%~25%发生冠状动脉瘤,更应长期密切随访,每6~12月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失,但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失,常致血栓形成或管腔狭窄。
 
 

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