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什么是脑瘫
2011-11-13 23:28:05 来源: 作者: 【 】 浏览:6764次 评论:0
●什么是脑瘫?
脑性瘫痪,简称脑瘫(CP)。是指生前(母孕期,胎儿发生感染,生长障碍,发育畸形,母患多种疾病如高血压、糖尿病、跌打损伤、接触放射线或胎儿时缺氧缺血等),出生时早破水、早产、难产、产伤、羊水堵塞、脐带绕颈、胎粪吸入、颅内出血、窒息等,出生后出现黄疸、肺部感染,外伤或护养不当,高热惊厥,败血症、硬肿症等原因造成脑损伤,脑实质损害,出现非进行性中枢性运动功能障碍,发为瘫痪。脑瘫是一种严重的致残性疾患,表现除中枢性运动障碍外,常并发语言障碍,视听力障碍,智力低下(呆、傻、愚、笨)、行为感知异常和癫痫等症。所以又是一种综合性病症(有并发症者75%)。
脑瘫诊断、治疗十分重要,若失治、误治、延治、治疗不当等,必然导致终生伤残,影响正常生活,甚则危及生命!
  脑瘫可伴有智力低下、癫痫发作、言语、视觉、听觉障碍及性格、行为异常、学习困难等。发病率约占千分之二,是儿童期最常见致残的一种疾病。
●引起脑性瘫痪的病因有哪些?
引起脑瘫的直接病因是脑损伤和脑发育缺陷,很多原因可以构成高危因素,根据引起脑性瘫痪形成的时期可将其分为因素、产时因素及产后因素(先后一个月内)
  ★产前因素
  (1)胚胎期脑发育异常 如头小畸形、先天性脑积水、巨脑症或无脑畸形。
  (2)母妊娠期受外伤、妊娠毒血症、糖尿病及放射线照射皆可影响胎儿脑发育而致永久性脑损害。
  (3)母妊娠早期患风疹、弓形虫病影响胎儿中枢神经系统的发育而致病。
  (4)早产儿、小样儿,胎龄愈小,发病者多。与早产儿神经系统发育不全,易出血和缺氧有关。
  (5)过期产儿 胎盘变性坏死,引起低氧血症,致胎儿缺氧。
  ★产时的原因
  (1)脑缺氧 分娩时间过长,产前使用麻醉剂、镇静剂可抑制胎儿呼吸致胎儿缺氧,此外脐带绕颈、胎盘早期剥离、前置皆可致胎儿脑缺氧。
  (2)脑出血 产伤、急产、难产及出血性疾病均可引起颅内出血。
  (3)产后的原因 新生儿高胆红素所致核黄疸、脑膜炎、脑炎或全身重症感染所致中毒性脑病、头部外伤、一氧化碳中毒等,亦可诊断为某病的后遗症。
●脑性瘫痪是如何分类的?
脑性瘫痪病儿在生理、局部解剖、病因和功能等方面,可根据运动障碍的描述进行分类。
  1、生理学分类 痉挛性;手足徐动性;僵硬;运动失调;震颤;弛缓;混合型。
  2、局部解剖分类 单瘫;截瘫;偏瘫;三肢瘫;四肢瘫;双侧肢体瘫;双重偏瘫。
  3、病因学分类 产前(如感冒,代谢,低氧血症,中毒,遗传,梗死等);围生期(如缺氧,缺血等);产后(如毒素,损伤,感染等)。
  4、功能分类 Ⅰ类,无活动受限;Ⅱ类,轻等中等受限;Ⅲ类,中到重度受限;Ⅳ类,无游泳的生理活动。
●脑性瘫痪的临床表现?
临床上根据运动障碍的不同表现主要分为痉挛型、锥体外系型、功济失调型及混合型等。
  1、痉挛型
   是最常见的类型,约占脑性瘫痪的2/3。主要病变在大脑破质运动区和锥体束。其特点为肌张力增强,腱反射亢进,踝震挛和巴杉斯基征阳性。早期表现为握持反射增强。上肢症状较轻,两肘关节屈曲内收于胸前,腕和手指关节也屈曲,两手动作笨拙。轻症病例仅下肢轻瘫,步态不稳。重者垂直抱起时两下肢伸直,内收并内旋,双腿交叉呈剪刀样,足跟悬空,足尖着地。根据瘫痪部位不同又分以下四种:偏瘫、四肢瘫、截瘫、肢瘫。
  2、锥体外系型(强直型)
  主要病变在锥体外系,表现为不自主、无规则、不能控制和无目的的运动,睡眠时消失。婴儿时期肌张力较低,儿童时期表现为手跳徐动、舞蹈样动作、扭转痉挛、肌肉震颤或强直。多为核黄疸的后遗症。
  3、功济失调型
  此型较少见,病变在小脑或其通路上,有时大脑也有损害。婴儿期首先表现为肌张力低下,腱反射不易引出。一般到第二年逐渐出现意向性震颤、步态不稳等小脑受损症状,但眼球震颤常不明显。智能可有轻度障碍。
  4、手足徐动型
  约占脑性瘫痪的1/5,主要病变也有锥体外系统。表现为难以用意志控制的不自主运动,紧张或有意识运动时,不自主的运动增多。由于颜面肌肉、舌肌、发音器官肌肉多受累,常伴有语言障碍。单纯手足徐动型患儿腱反射不亢进,巴氏征不表现阳性。
  5、震颤型
  此型较少见,表现为四肢震颤,多为静止震颤。
  6、肌张力低下型
  表现为肌张力低下,但膝反射可引出或亢进。
  7、混合型
  以上任何两型或多型混合存在,提示脑部病变广泛,临床常见痉挛型与锥体外系型的混合型。
  其他症状:重症脑性瘫痪可伴有智力低下、癫痫发作、语言障碍、视觉与听觉功能障碍、学习困难、攻击性行为及失语等,当网状结构病变时可出现注意力不集中、动作过多等。
●小儿脑瘫的主要症状和合并症状
脑瘫患儿主要表现为中枢性运动障碍、异常姿势和肌张力,常伴多项脑损伤相关缺陷。
  一、主要症状
中枢性运动障碍:表现为运动发育落后,如患儿抬头、翻身、坐和四肢运动发育落后或脱漏。自主运动困难,动作僵硬,不协调,不对称,出现异常的运动模式或联合反应和不自主动作等。
肌张力和姿势异常:表现为肌张力增高;肌张力低下;肌张力高低变化不定。常有异常的姿势反射,这是由于原始反射和异常的肌张力影响所致。例如,患儿头和四肢不能保持在中线位上,或呈现弓状反张,或为四肢痉挛,典型的痉挛模式就是由于肌肉牵张反射亢进,使某些特定的肌张力增高,动作不协调。
中枢神经系统损伤后,失去了对低级中枢的抑制,使低级中枢的控制作用释放出来,以致肌张力异常,患肢在进行任何活动时,都不能随意的、有选择性的控制,从而表现出异常的原始的姿势反射。这种原始的姿势反射,使一些不同部位的肌肉张力发生特定的变化,造成异常的运动模式。有些痉挛性瘫痪患儿出现异常的共同运动模式。例如,痉挛性偏瘫患儿的上肢屈曲性共同运动模式表现为肩胛骨上提、后缩,肩关节外展、外旋;肘关节屈曲;前臂旋后;腕和指关节屈曲、拇指屈曲、内收。有些患儿出现联合反应(association reaction),所谓联合反应是指身体某部肌肉用力收缩或持续一段时间后,本体感受器受到刺激,诱发其 相应部位或其他部位肌肉的强烈收缩,表现出某种固定的姿势和运动,这种反应模式是与主动运动不同的异常姿势反射,例如,患侧上肢用力屈曲或伸展时,引起对侧上肢的强烈屈曲或伸展。患侧上肢用力屈曲,引起同侧下肢强直性伸展,患侧上肢屈曲,引起同侧下肢屈曲,此现象也称raimiste reaction。双手相合用力时,引起双腿内收,内旋。由于联合反应的出现,强化了患侧肢体的异常姿势和肌张力,阻碍了正常的平衡反应和运动模式的形成。
  二、合并症状
精神发育迟滞:据报道,约有2/3以上患儿智能落后,其中约50%患儿有轻度至中度智能落后,约25%为重度智能落后,痉挛型四肢瘫及强直型脑瘫者智能常更差。手足徐动型患儿智能严重低下者极少,脑瘫患儿的智能低下除因大脑受损所致外,还常与合并视、听觉,认知功能和语言等障碍有关。
视力障碍:约半数以上患儿伴视力障碍,最常见者为眼球内斜视和屈光不正,如近视、弱视等。少数有眼震,偶为全盲。偏瘫患儿可有同侧偏盲,视觉缺陷可影响眼手协调功能。
听力障碍:部分患儿听力减退甚至全聋,以新生儿患高胆红素血症引起的手足徐动型患儿最为常见。多数对高音频的听力丧失,需作脑干听觉诱发电位测定才能被察觉。
其他感觉和认知异常:脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。患儿往往缺乏正确的视觉空间和立体感觉,其认知功能缺陷较为突出。患儿常常无法正确辨认一些简单的几何图形如三角形、正方形等。患儿对复杂的图形则辨认力更差,分不清物体形象与其所处空间背景的关系。对各种颜色的辨认能力也很差。认知功能由大脑皮质控制,它包括视觉、触觉等知觉,还需具有注意力、记忆力、理解力、判断力和智能等方面素质。而脑瘫患儿常存在以上诸多方面的缺陷,造成认知障碍。因而,在康复医疗训练中,对学习新的运动技巧和学习各种知识和活动,常常会发生某些困难。
语言障碍:脑瘫患儿的语言缺陷与出生前后脑受损和受损后继发脑发育迟缓密切相关,也可因听力缺陷等因素引起。据报道:约1/3至2/3患儿有不同程度语言障碍。表现为语言发育迟缓,发音困难、构音不清,不能成句说话,不能正确表达,有的患儿完全失语。手足徐动型和共济失调型患儿常伴语言障碍,痉挛型四肢瘫、双侧瘫患儿也常伴语言障碍。
癫痫发作:小儿脑瘫合并癫痫的发生率文献报道差异甚大,至少有1/4至1/3或以上的患儿在不同年龄阶段出现癫痫发作,以痉挛型四肢瘫、偏瘫、单肢瘫和伴有智能低下者更为多见,手足徐动型、共济失调型患儿则很少见。
口面、牙功能障碍:有些脑瘫患儿吸吮无力,吞咽、咀嚼困难,口唇闭合不佳,经常流涎,有些患龋齿或牙齿发育不全,这些症状以手足徐动型患儿最为多见。
情绪、行为障碍:大多数脑瘫患儿有情绪或行为异常,此与脑功能受损有关。大量实验和临床资料表明,脑的边缘系统特别是海马回受损时,可引起患儿情绪异常。患儿常表现为好哭、任性、固执、孤僻、脾气古怪、情感脆弱、易于激动,有的有明朗感、快活感、情绪不稳定等。这些症状以手足徐动型患儿较为常见。此外,多数脑瘫患儿表现有活动过多,注意力分散,行为散乱等。偶见患儿用手猛击头部、下颌等自身伤害的“强迫”行为。
其他:多数患儿有体格发育落后、营养不良,严重运动障碍的婴儿患者更为常见,且因免疫功能低下,常易患呼吸道感染性疾患等。多数患儿因躯体运动、感觉、智能、语言、情绪、行为等单项或多项缺陷,以致常有学习和社交困难,通常脑瘫患儿的运动障碍与上述并存的相关缺陷相互影响。例如:听觉、智能障碍加重语言障碍,各种感觉、认知障碍、癫痫发作、学习困难等又加重智能障碍,这些因素的叠加影响使脑瘫患儿的康复训练造成很大困难。
●小儿脑瘫的临床类型
  (一)痉挛型:此型约占2/3。主要表现为上肢屈肌张力增高,下肢以伸肌、内收肌张力增高。四肢瘫者上肢关节均呈屈曲性痉挛,肩关节内收、内旋,肘、腕、指关节屈曲,腕、臂内旋,手指屈曲呈紧握拳状,拇指内收,紧握于掌心中。两上肢动作笨拙、僵硬、不协调。两下肢僵直、内收呈交叉状,髋关节内旋、踝关节跖屈。扶站时,双足下垂,内翻,足尖着地,足跟不能踩平。走路时呈踮足、剪刀样步态。有些患儿伴腰背肌痉挛而呈弓状反张的过度伸展状态。痉挛症状常在患儿用力、激动时加重,安静入睡时减轻。由于关节痉挛,自主运动十分困难。严重者出现肌腱挛缩,关节畸形。此型患儿的深腱反射亢进。根据患儿受累部位不同,痉挛型又分下列数种:
1.双侧瘫:四肢受累,双下肢较双上肢受累更严重。
2.四肢瘫:双侧上、下肢的受累程度相仿。
3.双重偏瘫:四肢受累,但上肢较下肢严重。有些学者认为“双重(侧)偏瘫”的概念较模糊,不必另列为一类,可归入四肢瘫中。
4.偏瘫:指同一侧上下肢受累,上肢常较下肢严重。
5.截瘫:仅为双下肢受累。
6.单肢瘫。
7.三肢瘫。
(二)手足徐动型:患儿在静止时常出现缓慢的、蠕动样、无规律、不能自控的、无目的、不协调的动作。通常累及全身,头控能力差,面部常有怪异表情,有时反复出现舌尖节律性伸出与缩回动作,躯干和上肢的不自主动作较为突出。入睡后异常动作消失,此型可分为3类:
1、高张力型:患儿肌张力增高十分明显 。因此,肌张力波动幅度较小,不自主动作相对不太明显,常发生在身体的远端。
2、低张力型:患儿的肌张力很低,因此,患儿肌张力高、低之间的波动幅度大,关节活动过度,不自主动作也较突出。
3、舞蹈型:患儿的肌张力一般较低,时而波动的肌张力使患儿不易取得肢体的稳定性,因而似呈舞蹈样动作。
  (三)肌张力低下型:此型患儿肌张力显著降低而呈软瘫状,肌肉松软无力,自主动作极少。仰卧时,四肢均外展、外旋,似呈仰翻的青蛙。俯卧时,头不能主动偏向一侧,易致口、鼻堵塞而发生窒息,此型常为婴儿脑瘫的暂时阶段,2~3岁后大多转变为其他类型,如手足徐动型、痉挛型等。
  (四)强直型:此型少见。由于全身肌张力显著增高,身体异常僵硬,使其四肢被动运动时,检查者可感觉其主动肌和拮抗肌有持续的阻力,强度可随时变化,如呈铅管样或齿轮样强直。腱反射正常,常有严重智能低下。
  (五)共济失调型:此型也少见。主要表现为稳定性、协调性差,步态蹒跚,辨距不良,平衡能力差。走路时两足间距加宽,四肢动作不协调,上肢常有意向性震颤。肌张力低下。
  (六)震颤型:此型最少见,多为静止性震颤,常有不随意的节律性交互活动。
  (七)混合型:患儿同时兼有以上某两种类型的症状,以痉挛型与手足徐动型的表现并存为多见。
●脑瘫的诊断及临床表现
  ★诊 断
脑瘫患儿的临床表现多种多样,世界上几乎找不到两个临床表现完全相同的脑瘫患者。通常,脑瘫患儿主要表现为运动发育迟缓,自主运动困难,出现异常的姿势反射和肌张力,异常的运动模式。结合前述临床表现和神经系检查,可作出诊断。
  (一)早期诊断:脑瘫患儿的临床表现大多开始于婴儿期,呈非进行性,但若未能获早期诊断和合理治疗,将会发生肌腱挛缩,关节畸形,致使症状有加重倾向并使异常姿势反射和运动模式固定下来,故早期诊断十分重要。下列症状有助于脑瘫的早期诊断:
1.小儿出生不久经常少哭、少动、哭声低弱、过分安静。或多哭、易激惹、易“惊吓”或反复出现惊跳。
2.生后喂哺困难,如吸吮无力,吞咽困难,口腔闭合不佳。
3.动作不协调、不对称,随意运动很少。
4.经常出现异常的肌张力、异常的姿势和动作模式。
5.运动发育落后。例如,3~4个月小儿俯卧位不能竖头或竖头不稳;4个月后仍不能用前臂支撑负重;双手常握拳,不会握住小棒,不能将手伸入口中吸吮;6-7个月仍不能翻身和独坐片刻;扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重,或两下肢过于挺直、交叉等。
  (二)临床类型诊断:根据1988年佳木斯召开的全国小儿脑瘫座谈会的修订方案(参考1956年美国脑瘫学会分类方法),分为以下类型:
(1)痉挛型;(2)手足徐动型;(3)强直型;(4)共济失调型;(5)震颤型;(6)肌张力低下型;(7)混合型(说明何种类型混合);(8)无法分类型。
按脑瘫部位分为:(1)单肢瘫;(2)截瘫;(3)偏瘫;(4)双侧瘫;(5)三肢瘫;(6)四肢瘫;(7)双重性偏瘫。
  (三)病因疹断:若有可能,宜说明产前、产时和产后那些因素致病。
(四)伴随症状诊断:有否伴随智能低下、惊厥、语言障碍、感觉、认知、行为障碍和其他异常。分别叙述其障碍程度。
  (五)辅助检查:根据临床表现诊断为脑瘫的患儿,还需经以下辅助检查。
1.智力测试:由于脑瘫患儿常有运动、语言、智力、认知和运用等多种功能障碍,智力测试结果准确性差,不能真实反映脑瘫患儿的实际智力程度,有待进一步研究。
2.脑电图检查:据多数学者报告,约80%脑瘫患儿有脑电图异常,其中偏瘫的脑电图异常率更高。但有脑电图异常者不一定即发生癫痫;有癫痫发作史者,脑电图也不一定为异常。因此,对所有脑瘫患儿宜定期进行脑电图检查,以便监测脑瘫患儿是否合并癫痫。
3.脑干听觉诱发电位测定:有些脑瘫患儿的脑干听觉诱发电位测定结果异常,常见的为潜伏期Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波及峰间潜伏期延长等异常表现。手足徐动型患儿的异常率较高。有些患儿主要对高音频听力丧失而保留部分中音频反应,这类患儿对一般讲话的音频能作出反应,故不少家长否认患儿有任何听力损害。
4.影像学检查:头颅B超对前囟未闭的婴儿患者可探查有无脑室扩大。头颅CT可显示某些脑瘫患儿的病变所在,一般以脑室周围脑萎缩发现率最高,也有皮质和/或伴皮质下萎缩,有的患儿有脑软化灶或出现脑穿通畸形,有的为中间部结构异常如胼胝体发育不全等。头颅磁共振检查可分辨脑组织结构异常,灵敏度高,更优于头颅CT检查。但此项检查价格昂贵,目前尚不能普及开展。有些患儿经上述检查无异常。
5.其他检查:如测定甲状腺功能、免疫功能,弓形虫、巨细胞病毒等
●脑性瘫痪早期诊断的根据是什么?
(一)早期诊断的三个高危因素
  1、家庭因素 家中有遗传性疾病史,神经系统疾病史及近亲结婚的家庭应视为高危因素。
  2、母亲因素 高龄初产、吸毒、接触放射性物质、孕期感染及患各种疾病的孕母所生的孩子应注意定期随访。
  3、新生儿因素 对于窒息、产伤、颅内出血、缺氧缺血性脑病,低出生体重儿、早产儿、多胎儿、高胆红素血症、惊厥、呼吸窘迫综合征、感染、呼吸暂停遗迹新生儿哺乳困难、肌张力低下、缺乏拥抱反射等原始反射者都应视为高危因素,定期随访,注意其反射、姿势、及运动的发育是否异常。
(二)早期诊断的线索
  1、具备脑性瘫痪的早期临床表现,常见的有:
(1)护理喂养困难,吸吮、吞咽不协调,常伴有喉鸣声,3个月后俯卧位时头不能抬起;
(2)过分安静或极易激惹,易惊、紧张不自主摇头,肢体颤抖,不易入睡;
(3)智力发育落后,不会笑、不认人,头、手、眼运动不协调,仰卧立时,两手、肘不能伸展拿到前正方向的物品,母亲抱着手也不能伸展去取物;
(4)3个月以内的小儿出现惊厥,用钙剂及维生素D治疗无效;
(5)运动发育明显落后或停滞。有学者认为,发育落后3个月以上者则为异常。在个体发育阶段,有几个关键时期,如:3-4个月能控头、7个月会坐、12个月能立、13-14个月会走等,这些既是姿势、运动发育的时程碑。可用于粗略判断小儿运动功能发育是否正常。
  2、主要的体征有:
(1)有明显的左右肢位和运动不对称,颈、躯干或四肢存在左右差别。
(2)做蒙脸实验时手抓不下来蒙脸的物品。
(3)不能从正卧位转向侧卧位。
(4)姿势怪异,呈角工反张状或舞剑样姿势。
(5)运动减少、不协调,可出现吐舌、张口、流涎等怪异表情。
(6)障碍的肢体僵硬紧张,哭闹或受刺激时加剧,安静入眠时过度松软。
(7)做不到手---手、手---足、口---足的协调动作。
(8)肌紧张异常,4-5个月的患儿可以看到肌肉的异常收缩状态,表现为肌紧张的增高、动摇性,以及肌肉收缩不协调。如俯卧位、外展、外旋受限的异常姿势。也有的表现为肌肉松软,肌张力明显低下等。
●脑瘫的预防
  脑瘫是大脑未成熟阶段受到各种致病因素的损害或损伤,从而出现以运动障碍或姿势障碍为主要临床表现的一种综合症。它是一类非进行性,不可逆的病变,如症状出现较早,则多伴有智力低下,癫痫,行为异常或感知觉障碍,至今尚无特殊的治疗药物和方法,特别是8岁以后的儿童,大脑发育已趋完善,与成人几无区别,如果在此时才开始正规的治疗和康复训练,那么疗效就十分差。
脑瘫一经发生,给社会带来了沉重的负担,使幸福、温暖的家庭失去了欢乐,对于患儿本身来说,更是一种磨难和痛苦,为此,积极预防脑瘫的发生,比任何治疗手段都显得十分重要。
脑瘫的预防:1。实行婚前保健,避免近亲结婚,遗传性疾病,先天性缺陷,阻断遗传病延续,提高生育质量。2。孕期定期胎检,对患严重疾病或接触致畸物质(毒物、化学、放射线等)的育龄妇女应尽量避免怀孕。孕期不可吵架、打架、摔跤、饮酒、吸烟、接受放射线照射及对房事过多等。防止感染性疾病(风疹病毒,弓形虫,肝炎等)的发生,孕期28周至婴儿出生后一周,要避免早产,低体重,和巨大儿的出生,预防窒息和颅出血,预防高胆红素血症(核黄疸)。出生后防止感染性疾病的发生(吸入性肺炎,败血病,硬肿症等),预防高热惊厥,正确对待腰椎穿刺。

  【脑瘫的治疗及康复】

●饮食疗法
选用具有药物特性的食品,经过合理的烹调,制成药膳以治疗疾病的方法,称为饮食疗法。
(一) 饮食原则:注重五谷杂粮、动植物蛋白互补,多食鱼虾与蔬菜。
(二) 常用食疗法:
1. 羊脊骨粥
(1)原料:羊脊骨一节,粳米50g、陈皮6g、草果2枚、姜30g、盐适量。
(2)操作:将羊脊骨切碎,加入陈皮、草果、姜、盐同煮,取汁加入粳米煮粥服之。
(3)功能:通督脉、填精补髓。
(4)主治:腰背痿软,立迟行迟。
2.牛骨髓粥
(1)原料:牛骨髓油15g、黑芝麻15g、糯米60g、桂花卤6g、白糖60g。
(2)操作:将糯米、黑芝麻分别淘洗干净,入锅内加清水熬煮成粥,加入牛骨髓油、白糖稍煮,撒上桂花卤即成。
(3)功能:充养骨骼、补益脑髓。
(4)主治:肢体软弱、智力迟钝。
3.猪脑煎
(1)原料:新鲜猪脑一个。
(2)操作:将猪脑泡清水中,剔净血筋,漂净,加盐适量,水煎30分钟,全部喝下。
(3)功能:补脑增智。
(4)主治:智力低下,语言迟缓。
●脑瘫患儿的日常生活活动训练
  日常生活活动是人们维持生活最根本的活动。根据日本康复医学会总会的意见,狭义的ADL是指人们在家庭生活中进行自身照顾活动,如进食、更衣、整容、入厕和入浴;以及移动活动如床上改变体位,床椅间转移,步行等。广义的ADL还包括与ADL相关的一些活动、如家务活动、交通工具运用等。人们在ADL中,均具有以下共同的基本动作,如移动体位,独坐,坐着进行上肢和手的活动、站立、行走等。脑瘫患儿往往存在多方面能力缺陷,在进行运动康复时,促使上述运动功能的恢复,也需同时进行ADL训练,ADL训练使患者在现实生活环境里,把学到的上述各种动作结合起来,运用到实际生活中去。既能使两者的康复疗效相互促进,也使患者最终达到生活自理目的。当前,ADL训练已列为康复医学的重要目标。对脑瘫患儿的康复也不应忽视ADL训练。
  (一)进食训练:正常进食与生长发育和语言发育有关。正常小儿生后即会吃奶,6~7个月时会吃饼干,10个月能握住杯子喝水,2岁会熟练用汤匙进食,3~4岁后会用筷子吃饭。饮食训练应根据患儿具体情况而定。以便达到应有目标。脑瘫患儿进食时常遇到不少困难,例如:咀嚼、吞咽困难或因头、身体等处姿势异常,上肢和手的控制障碍,眼、手、口之间协调困难等,影响进餐活动。饮食训练时,首先要处理好一些功能障碍和顺序训练。
1.口面功能障碍的处理:治疗师将食物喂到患儿口内时,立即用手指托起小儿下颌,促使他闭嘴。治疗师可用手指在患儿口周围皮肤上进行按摩,叩击刺激,每日数次,每次10分钟,以增强患儿的口腔闭合能力。当食物喂入小儿口中时,若患儿不能及时吞咽,治疗师可轻轻按摩其颌下舌根部,以促进小儿吞咽动作。
2.咬合反射的处理:当治疗师将匙中食物喂入小儿口中时,若他立即出现咬合反射,治疗师应等待他自动松口时,迅速将匙抽出,切勿在患儿牙齿紧咬情况下将匙硬行抽出,以防损伤牙齿。
3.依靠喂食:喂食时要使患儿保持坐位或半坐位。治疗师将食物从患儿正面喂入其口中,保持其头处于中线位。患儿头后仰时喂食物可致异物吸入。治疗师要尽早使患儿脱离他人喂食的境地,让他学习进食动作。
4.辅助喂食:进食训练必须进行实际操作练习。治疗师坐在患儿身旁,手把手教他进食,先握住患儿手腕,帮他将食物送入口中,逐渐减少辅助。对偏瘫患者,可教他自己用健手协助患手进餐。治疗师可将进食动作分为几个分动作,逐项训练。当他熟练掌握每个分动作时,再将它们串连成整体进行训练。有时可借助自助装具进餐。现以训练握匙进餐为例,分为握住匙勺,舀取食物,将食物送入口中,将空匙从口中取出等步骤。要让患儿掌握进餐时手臂的协调动作,如抬肩并轻度屈曲、外展;屈肘;前臂旋前;腕部稍伸屈和向桡侧或尺侧偏斜。教患儿另一手要把握盛器如固定碗和盘子。当小儿学会用匙进餐时,可教他使用筷子。先让患儿练习用筷子夹起小布条,纸团等重量轻的物品。
5.独立进餐:首先要激发患儿自喂的兴趣,小儿在饥饿时自喂的动力要大些,为了便于患儿自喂,可将餐具进行改造。若左手握餐具困难,可将碗底加宽,装上防滑橡皮垫,碗边按上把手。因关节活动受限,手指不灵活,不能把食物送入口中时,可将匙柄加长、加宽、匙口浅平或使用不易倾翻的食具。带有单耳或双耳环的杯子便于患儿握住杯子喝水。杯子的一边口缘为斜面向上的切迹(也称剪口杯)则较适合吞咽和口唇闭合不佳的患儿使用。
  (二)大小便训练:正常小儿的如厕发育过程为:1岁时排尿前有预感(表示烦躁)。1岁半前后排尿时能表达。2岁起能及时表达如厕意愿,白天很少遗尿。3~3岁半起大小便时会使用便盆,能自己褪下和拉上裤子,晚上不再遗尿。4岁时如厕后能自行清洁,但欠完善。5岁后能独立如厕。脑瘫患儿常因肢体活动障碍或因智能、运用障碍,大小便训练较为困难,一般从1岁半起进行如厕训练,可根据患儿实际年龄和正常小儿如厕发育过程,进行上述各方面的训练。
首先对脑瘫婴儿定时把尿,养成定时大小便习惯。教患儿在排泄前向大人预示和控制大小便能力,训练其坐在痰盂和便盆上排泄,教他将双肘伸直握住椅脚坐稳。学习使用手纸清洁和褪下或穿上裤子的动作等。
为了帮助患儿在便具上坐稳,可将便具安放在木箱内,装上扶手便于患儿抓握。为了保持患儿大小便通畅,注意饮食调配,排泄前半小时给他喝水,使大小便训练顺利进行。
  (三)穿脱衣服训练:正常小儿1岁后会配合大人为其穿脱衣服,1岁半能自己脱去鞋袜,手套和帽子(不会解带)。2岁起能脱去宽松外衣(不会解钮)。3岁时会穿鞋(不系带子,不分左右),尝试穿外套和解开大钮。4岁起学会穿简单外衣和扣上大钮,对衣服前后辨别有时需提醒。5岁起学会穿脱一般衣服,解开和扣上细小钮子。6岁后能独立脱衣物。脑瘫患儿常因肢体僵硬,头和身体缺乏控制力,眼手不协调,智力低下,认知、运用障碍等原因,不但自己不会更衣,治疗师给他穿脱衣服和进行此项训练时,常会遇到很大困难。因此,需针对患儿具体情况,给予相应措施。训练穿脱衣服时,需注意以下事项:
1.注意穿脱衣服时患儿的体位:通常坐着穿脱衣服较为方便,患儿也能看清穿脱衣服的顺序,不能坐稳的患儿可采取侧卧位或扒在治疗师腿上,由治疗师帮穿。
2.选择穿脱方便的衣服:例如,宽松的前开口上衣,袖口宽松,钮扣大些,直式钮孔比横式钮孔易于操纵。有时可用尼龙搭扣、揿扣、半环形搭钩代替钮扣和拉链等。
3.注意穿脱衣服顺序:一般瘫痪侧或病重侧的肢体先穿,后脱;健侧或病轻侧的肢体后穿,先脱。通常让患儿先学脱、后学穿。
4.让患儿了解衣服性能:首先教患儿自身各部位的名称;让他明确穿脱衣裤的的含义,教他识别衣服名称、种类、用途、颜色,衣服的上、下、左、右和里、外面。
5.培养患儿独立更衣能力:激发和培养患儿主动学习穿脱衣服的兴趣和能力。治疗师由全助到半助,直到患儿自立为止。
  在进行更衣训练时,最好将穿脱衣服程序分解为几个步骤,手把手地教,让他跟着治疗师反复实践及复述动作要领。以下例举几种穿:
脱衣服的方法:
  偏瘫患儿穿套头衫或背心的程序:患手先穿上袖子,健手再穿上另一袖子,然后以健手为主将衣服套入头部,拉下衣角。脱的方法与穿法程序相反。
偏瘫患儿穿裤程序:取坐位,将裤筒套进患儿侧小腿,再套另一裤筒于健腿,然后躺下,边蹬健足,边向上提拉裤子到腰部并系好。脱裤程序与穿法相反。
截瘫患儿穿裤程序:取坐位,双腿套上裤子,转右侧半卧位时,提拉左侧裤筒,再转左则半卧位时,提拉右边裤筒。左右侧交替进行至将裤子穿好。脱裤方法与穿法程序相反。
四肢瘫患儿也可效仿上述方法训练更衣。
(四)卫生梳洗训练:对2岁后患儿的卫生梳洗训练目标主要有洗手、擦嘴、拭鼻子;3岁起训练洗脸、拧毛巾、使用肥皂;4~5岁训练梳头、刷牙、将水倒入面盆和用后将水倒掉,拧开和关闭水龙头等操作;对6岁以后儿童可教他学习洗澡、擦干身子、剪指甲和整容等。
梳洗操作的基本条件和训练措施如下:①让患儿认识头、脸、五官等身体各部位名称,位置及上下、前后、左右等方位;②熟悉常用的梳洗用具如梳子、牙刷、毛巾等名称和使用方法;③让患儿掌握上肢的伸屈、旋转能力,手指抓握能力,手腕的灵活性和保持肩关节的稳定性等;④给患儿使用便于抓握、运用的梳洗用具,如粗齿梳子,软毛牙刷等。
(五)书写训练:为了使学龄期脑瘫患儿能上学接受教育,首先要教他掌握书写动作。例如:用拇、食指与中指对合挟持笔杆的正确握笔姿势;腕关节轻度屈曲和伸展活动;肘关节置于屈曲90度肢位;肩关节处于轻度外展和屈曲的位置。训练时,治疗师要帮助患儿控制上肢的这些关键部位。
●脑瘫物理疗法
  物理疗法是利用自然界中及人工制造的各种物理因子作用于人体,以治疗和预防疾病。利用人工的物理因子有电疗、光疗、磁疗、超短波、温热疗法、激光疗法、水疗、生物反馈疗法等。物理治疗可作为康复医学的手段之一,但对脑瘫患儿只能起辅助治疗作用,有时可与运动康复措施配合运用。目前,国内对脑瘫患儿已开展以下物理疗法。
一、神经电刺激疗法
在60年代,国外有些学者发现,采用神经电刺激方法治疗偏瘫、颅脑损伤引起的足下垂甚为有效,神经刺激停止后,患者感到足背屈比较容易并可持续一段时间。70年代后,不少学者进一步证实了这种效应。由于电刺激对神经有易化作用,肌肉的本体感觉和皮肤等感觉冲动输入中枢,使中枢兴奋性提高,从而促进肌肉收缩。以后,国外学者证实神经电刺激对中~重度痉挛的组织甚为有效,特别是对挛缩的膝关节效果较好,可增加关节活动度。目前,国内已有采用以下方法治疗瘫痪病残的经验。
(一)痉挛肌治疗仪:此种治疗仪的机理是以两条频率、波宽相同的方波电流先后刺激痉挛肌及其拮抗肌,使两组肌群交替收缩,通过痉挛肌本身的反射性冲动抑制肌肉的强烈收缩,并可通过拮抗肌的收缩引起交互抑制,使痉挛肌松弛。治疗后痉挛肌可松弛数小时至1~2天,每2~3天治疗1次,可使痉挛肌的松弛逐渐延长。
(二)低频脉冲电流刺激仪:此种仪器适用于张力低下的肢体,可促进肌肉收缩并产生功能性动作。电刺激的频率在1000Hz以下。
二、温热疗法
痉挛肌在温热环境中易于松弛,可在红外线或其他温热环境中定时训练痉挛肌群的活动。
三、水疗法
利用水的温度、水静压、浮力等机械刺激和化学的刺激(如水中溶解某种药物)而达到治疗目的的方法称为水疗法。借助水的浮力以减少自身重力影响,运动障碍者在水中进行辅助性或抗阻性运动锻炼,促进小儿发展正常的运动模式和自控能力。水波对身体的冲击能起到按摩作用,减轻肌痉挛。水疗也可促进肌张力低下患儿进行肌肉活动。大部分小儿喜欢玩水。因此,水疗易被患儿接受。
水疗技巧应注意控制水温在27~38℃,室温在25~27℃左右。先让患儿躺在水池中预先安放的治疗床、托板或椅子上,或直接温水浸浴。以后可利用器械辅助训练,在浅水中进行步行训练,平衡训练等,也可作局部瘫痪肢体温水浸浴。温水疗法每日1次,每次15分钟左右。水疗中注意安全保护,防止喉痉挛。有皮肤病、呼吸道感染时暂停水疗。对水恐惧者要先行脱敏疗法,让他逐步适应。不能合作者不能进行水疗。通常治疗师要与患儿以1:1比例进行训练
●脑瘫运动康复疗法总论
  运动疗法是小儿脑瘫常用的行之有效的方法,主要采用以下两大类技巧。
  一、根据生物力学和运动学的原理,促进肌肉、关节活动和改善肌张力
  (一)肌肉活动的基本运动形式和训练方法。
1.被动运动:被动运动是指全靠外力帮助来完成的运动,即由治疗师、患儿健肢或器械力量协助完成的动作,被动运动适用于各种原因引起的肢体运动障碍,可松弛肌肉痉挛、牵伸挛缩肌腱和韧带;保持和增强关节活动,防止肌肉萎缩,防治关节粘连和挛缩,并可增强本体感觉,诱发肢体屈伸反射,为主动运动作好准备。
被动运动手法和注意点:①活动的肢体应置于舒适、放松的肢位;②活动的顺序从近端关节到远端关节;③治疗师的手越接近关节越好,以一手控制拟活动的关节附近,另一手扶托关节远端;④操作动作应缓慢、柔和、有节律,逐渐增大活动范围至最大限度;⑤施力以不引起疼痛为度,避免突然施加暴力和冲击力,以防进一步损伤软组织。
2.助力运动:助力运动也称主动——辅助运动。即凭借治疗师、患者健肢、器械装置(如滑轮、回旋器)、气垫气球、水浴等方法的辅助或消除重力的影响下,引导和帮助患儿主动完成的运动。助力常加于肌肉开始收缩和结束时,尽量使主动运动为主,助力运动为辅。
3.主动运动:即在没有辅助情况下患儿自己完成的运动。主动运动能增强肌力、改善局部和全身机能。对小儿可设法采用趣味性的游戏活动,以引导患儿作自主运动。年龄稍大的脑瘫患儿,可指导他作医疗体操。
主动运动肌肉收缩的形式主要有两类:
(1)等张收缩:就是肌肉收缩时,肌纤维长度改变,在肌张力基本不变的情况下所产生的关节活动;可分为等张缩短(向心性收缩)和等张延伸(离心性收缩)两种。肌肉等张收缩时,肌肉起止点两端缩短、接近。例如:股四头肌收缩产生伸膝动作;腘绳肌收缩产生屈膝动作。
(2)等长收缩:即肌肉收缩时,肌纤维长度基本不变,但肌张力明显增高,不产生关节活动,多用于成人瘫痪的早期康复和促进肌力。
4.抗阻运动:患儿在作主动运动过程中,除克服自身重力外,无其他负荷时,称随意主动运动。如需克服某些外加阻力,称抗阻主动运动。抗阻运动是在对抗外力的情况下所进行的主动运动,如利用沙袋负重训练等。此法可易化更多肌梭,促进和恢复肌力与耐力,增强关节的稳定性,抗阻运动注意事项:①仅适用于软瘫和手足徐动型患儿,痉挛型患儿不宜使用,否则会加重痉挛;②治疗师将阻力施加在受累关节的远端;③在活动范围的起始或终末施加最小的阻力;在动程中1/3段施加最大的阻力。
5.放松运动:在肌肉放松的情况下所进行的运动,分为主动放松运动和被动放松运动。放松运动常适用于痉挛性瘫痪,但脑瘫患儿常不易配合进行。
(二)增强关节活动范围、改善肌张力的训练:
脑瘫患儿运动障碍、关节活动减少。日久发生组织粘连或肌腱痉挛,使关节活动范围进一步缩小。关节周围有致密的韧带和疏松结缔组织等组成成分,在关节制动的情况下,韧带因受不到牵拉会自动缩短并失去弹性,疏松结缔组织则发生增生变性而成为致密的结缔组织,从而可造成挛缩。临床上常见预防挛缩比治疗挛缩容易得多也重要得多。在康复治疗中,首先要保持良好的肢位并保持关节的正常活动度。此法可分主动和被动关节活动训练。
1.牵张方法:牵张法适用于肌张力增高和痉挛肌群,张力低下者忌用。由于纤维组织具有粘滞弹性,当组织被牵张时,牵张应力逐渐增大,使组织延长;如维持其长度不变,组织内受牵张而提高的肌张力随时间延长就逐渐下降。根据以上特性,纤维组织的牵张宜采用恒定的中等的力量进行长时间持续牵张,或重复多次牵张。这样,牵引力去除后,纤维组织不完全恢复原长,从而可获得较好的牵张效果。配合按摩手法解痉效果更显著,具体方法为:
(1)手法牵拉:痉挛型患儿牵张反射亢进,致使某些肌群的张力明显增高,而拮抗肌的张力相对不足。反复、多次牵拉活动,能使痉挛肌的牵张反射转为抑制,从而使痉挛肌肉放松。治疗师牵拉痉挛肌时,动作要柔和,以防肌腱损伤。同时,要使患者合作,避免哭闹、对抗和自己用力收缩,否则加重肌痉挛。快速牵伸手法又称急拉法,即对肌肉进行快速而轻柔的牵张,是一种低阈值刺激,可易化这些肌群,抑制对抗肌群。缓慢牵张的手法又称慢拉法,对痉挛肌有抑制作用。对轻度挛缩和肌痉挛者可采取持续的、缓慢的、小力量的牵张。
(2)器械牵引法:将需牵引的肢体远端部位套入牵引架,挂上重物,进行直接牵引或通过滑轮间接牵引。短时间的持续牵引,可易化拮抗肌,如屈肌、内收肌。操作注意事项:①牵引技巧应根据关节解剖、生理特点进行;②牵引力应集中作用在粘连或挛缩的组织上;③牵引肢体的近端关节应适当固定,才能达到牵引效果;④牵引力量宜适中恒定。小儿可从0.25kg的重量开始,以引起患儿轻微不适而又能从容忍受为度;⑤每次持续牵引10~20分钟左右,一日重复数次。因为纤维组织在温热条件下其顺应性增加,所需牵引的应力减少,牵引前后配合热疗,或增加牵引效果。
(3)其他牵引法:系列夹板、支架、石膏托、关节矫形器具等,可使关节短时、间歇固定于功能位和抗痉模式。此法可减少纤维组织的弹性回缩,加强牵引效果,常用于痉挛较重或将发生挛缩的关节,以及前述牵张法解痉效果不明显者。有人建议在痉挛早期使用以避免发生挛缩。注意关节固定时应防止皮肤、血管受压。
2.医疗体操:治疗师根据患儿具体情况编制相应的肢体活动,指导患儿进行徒手操练或手握哑铃、体操棒操练。医疗体操有助于保持和增强关节活动范围。但对关节的牵张作用较弱,只能缓解较疏松的粘连和痉挛早期组织,矫正和牵张体操是治疗师按所需牵张的痉挛组织而设计的体操动作。例如,若要牵张一侧大腿内收肌群时,可令患儿侧身对墙而立,需牵张的腿靠近墙壁并间隔一定距离。可令患儿一手握住墙上扶手,或治疗师扶持他两侧髋部,然后患儿身体慢慢倒向墙壁一侧,使身体重心移向该侧大腿外展肌上(注意另侧足外缘不能离地),然后再回复原状,反复操练。
3.悬挂练习:将拟活动的关节和肢体用三角巾托住,系上绳索,挂在钩子上,使需活动的关节部位对准挂钩,在消除肢体重力影响的情况下,增强关节活动范围。此法可用于肢体部分瘫痪儿童的自助训练。
4.肢体下垂摆动练习:将需活动的肢体置于自然下垂肢位时(肌肉处于松弛状态)作向前后、左右、斜线方向的节律性摆动,先使两侧肢体作同向摆动,再作两侧肢体反向交互摆动,逐渐加大摆动范围。其多用于肩、髋、膝关节活动受限时,利用惯性作用以增强关节活动范围,可牵伸粘连组织,因为在肌肉松弛状态下练习,易取得较好的效果,也有助于走步训练时上下肢体的协调和平衡能力。
5.器械摆动练习:此为利用关节回旋器及某些机械重力摆动机等机械,进行关节的主动或被动的节律性伸屈或旋转摆动活动,可增强关节活动范围和肌力,并能牵拉已发生粘连的关节。
6.放松性练习: 主动性和被动性松弛练习,用于肌张力增高和肌痉挛患者。由于肌张力常受意志的影响,首先要使患儿思想上放松,否则不易成功,脑瘫儿常不易配合,也较难掌握。
(1)交替法:如欲使屈肌张力降低,可设法使伸肌张力增高,从而诱导屈肌松弛。由于拮抗肌可因主缩肌的紧张而产生负诱导。
(2)暗示法:创造舒适、平静的环境,治疗师用节律性的、柔和的、催眠的语调嘱患儿放松肢体。
(3)对比法:其治疗机理为肌肉强烈收缩后,通过诱导的作用,可使该肌肉产生相同程度的抑制性松弛效应。治疗师先控制患儿痉挛性屈曲的上肢呈最大程度屈曲、内收、内旋位持续3分钟,然后松手并使该上肢充分伸展和外旋位。
对脑瘫小儿大多采用被动的松弛练习,治疗师对痉挛的肌肉进行反复多次牵张,在肌肉紧张状态下,突然解除外力,使牵张反射转为抑制,肌肉即可放松。
7.平衡、协调性训练:平衡训练的基本步骤有卧位→坐位→站位,即重心由低到高;身体支撑面由大到小;双足站立间距由宽到窄;由双足站立到单足站立。此外,尚有静态平衡到动态平衡的训练等。协调性训练可逐渐增强关节灵活性和全身各部位间的配合.例如,从单关节或单肢到多关节或多肢活动;从同向运动到分离活动;从简单动作到复杂动作;从慢速活动到快速活动。此外,如练习手与手,手与口,足与口,眼与手、足间的协调能力。
二、根据神经心理学的原理和神经发育的规律,采用促进和强化的治疗方法
  这一疗法主要采用刺激本体感觉神经或其他感觉器,经感觉中枢整合后,使神经肌肉兴奋性提高或降低的过程,以改善肌张力,促使主动运动困难或不协调的肌群容易完成某项活动。常用的促通技术有Bobath、 Rood、Kabat、Temple-Fay和Brunnstrom、Vojta等技术。例如,利用牵张反射,用力牵拉要收缩的肌肉,促使肢体进行主动屈伸动作;利用姿势反射,如利用ATNR的反射活动,使某些肢体屈曲或伸展;利用兴奋拮抗肌的作用达到使对抗肌的抑制,即交互抑制作用;利用一些多肌群的共同运动模式诱发对角斜线运动和螺旋形运动;利用联合反应以诱发相应肌群的活动等。
以上两大类技巧实际上是互相渗透、互含内涵的,可根据各人情况选用。对痉挛型者行抗痉措施,对徐动型和软瘫者调节肌张力,宜关节加压固定和增强稳定性,总之,均需控制关键点,抑制异常模式,诱发主动运动。
●脑瘫患儿的康复治疗要求
首先说明我们康复医疗是采用现代康复医疗和传统医疗相结合的方法治疗脑病,并将两种方法融入到家庭康复中去,这种方法适合我国国情(经济落后)是目前较理想的康复模式。
  1.脑病患儿的大脑在发育期间受到损害,所以不仅运动发育受到影响,且感觉方面如:视觉、听觉、对物体的识别能力与外界沟通能力等方面在不同程度上均受到影响。那么如何帮助及诱导患者克服在智能上的缺陷(除药物治疗外),使他们能与同龄儿童一样地快乐成长,这重任就落到治疗师、教师及家长身上。而在三者中,家长起着很重要的作用。因为,一切日常生活、动作如穿衣、梳头、刷牙、上厕所等都还需在家长的帮助或指导下完成。俗话说:“父母是孩子的第一任教师。”如何帮助一个正常孩子的正常成长、家长都深有体会,且付出巨大的代价。脑病患儿同正常儿童相比,有很大的不同,患者多有暴躁、孤僻、怪异、自卑、依赖性大等病态心理。家长不仅要用特殊的方式来帮助患儿克服生理上的各种缺陷,而且要用特殊的方法来教导患儿如何去做自己力所能及的事情,帮助患儿以各种方式来与外界沟通等。要想正确地做到这一点,对于没有相关经验的家长来说的确是十分困难的。只要不丧失信心,刻苦地去学去练一定能使患儿早日康复!
2.对于痉挛型、强直型脑瘫患儿,因为他们的身体总是长期处于僵直状态,故在平日里一定要避免惊吓、刺激(触摸时动作要温柔)。抱这类孩子时,应先分开双上肢至搭肩姿势,再分开双腿如蹲的姿势,使头微向家长,枕肩姿势。这时家长可面对面地抱起他,使患儿头枕家长一肩、双臂放在家长的左右肩上,双腿搭在家长的双髋骨上,以纠正其不正常的姿势,缓解其痉挛状态。运用上述方法也可让患儿背靠家长,家长双手分握患儿双腿,患儿双臂分搭在家长的上臂、头靠家长(端大小便的姿势)。特别要注意抱这类孩子时,不要从腋下一下子把孩子抱起,可从胸、背、下肢抱,以减轻双下肢的肌张力。
3.对于肌张力低下(驰缓型)的患儿,因为他们的身体象“软面条”一样的软弱无力,抱时最重要的是要让患儿有依靠,没有失落感,患儿可背靠家长,也可面对家长,家长要一手防上,一手防下,呈拥抱状。
4.家长或陪人,一定要注意孩子的跌摔(床上,楼上、窗户上,抱养时);对于家电、药品、化学汽体(煤气)要严格保管,不能让孩子摸触或够着,以防意外。
5.脑瘫患儿的作业疗法:从穿衣、进食、排泄、卫生等方面进行训练;着重手的技巧训练,指动、抓、拿、握、伸等活动,从事社交活动及娱乐活动的训练。
6.脑瘫患儿的物理疗法:
物理疗法是利用自然界中及人工制造的各种物理因子作用于人体,以治疗和预防疾病。目前,有电疗、光疗、磁疗、超短波、温热疗法、激光疗法、水疗、生物反馈疗法等。我们对于危重型主要采取温热疗法(神灯照射、药浴),以放松痉挛肌群。另外,理疗的效果持久,经多次反复的治疗,可以产生一种多次迭加和积累作用,几次治疗加起来,比一次治疗效果好。物理治疗疗效快、无副作用、无痛苦。
7.康复疗法的理论基础:根据脑的可塑性(指脑的适应能力,可在结构与功能上修改自身,适应改变了的客观现象,使脑损伤有恢复的可能)。不断强化突触的传递功能,促进递质释放,增加突触电位,激活或建立新的突触联络,恢复正常的移动运动功能。
8.康复工程与脑性瘫疾:康复工程的目的,通过康复医师,残疾人和残疾人的家属密切合作,以最大限度地恢复因伤病造成的肢体、器官缺损或功能障碍,帮助残疾人最大限度地开发潜在的能力,恢复其独立生活、学习、工作等。对于脑瘫患儿主要是提供辅助,让他掌握一种探索他周围环境的方法或一种适宜的辅助技术,培养其独立生活的能力。
●脑瘫儿的康复护理
  脑瘫患儿的康复护理是脑瘫运动康复中不容忽视的措施之一。这不仅是康复护士的职责,也是治疗师和患儿家长的共同康复任务,护理内容除了日常生活照顾外,还要注意随时矫治患儿的异常姿势和体位。本节叙述两项护理要点。
一、脑瘫患儿的卧床姿势
病情严重和不能保持坐位的脑瘫患儿往往长时间躺在床上,如果卧床姿势不正确,会使异常姿势和肌张力强化,治疗师要帮助患儿翻身,称动体位,白天应尽量减少卧床时间。以下卧床方式有助于纠正和防止患儿的原始姿势反射和异常肌张力。
(一)侧卧位:侧卧适合各种脑瘫患儿,侧卧有以下优点:痉挛型患儿侧卧时,痉挛症状可有改善。有ATNR异常反射的患儿在侧卧时,抑制了此原始反射。小儿在侧卧位时,两手易伸向中线位,有利于伸展肘关节和促进上肢运动的发展。在小儿卧床两边悬挂一些玩具,吸引患儿伸手抓玩。为了抑制ATNR异常姿势反射,可将会发出响声的玩具悬挂在患儿面部经常朝向侧的对面床架上,吸引他经常将头转向对侧。
(二)俯卧位:俯卧可促使患儿抬头,训练小儿头控能力,但有严重TLR姿势反射持续存在时,不宜长时间采取俯卧姿势而妨碍学习新的运动技能。
(三)注意坐轮椅的正确姿势 ,每日不宜长时间坐在轮椅上,以免加重痉挛。
(四)治疗师为患者选择合适的轮椅。必须使轮椅大小与患儿身材的比例适当。例如,椅面高度, 宽度、深度、靠背和扶手高度,搁脚板高度等均要适中,靠背与座位要成直角,以保持患儿良好的坐位姿势和便于操纵为度。
目前,国内在脑瘫康复医疗中,支具、自助具和轮椅等康复工具的开发、运用等均处于起步阶段,有待今后大力研制和广泛使用。
二、对脑瘫患儿的正确抱姿
不能独坐、站、走的婴幼儿患者,母亲常将其抱在怀里。如果抱的姿势不准确,异常姿势得以强化,阻碍了正确的姿势形成。以下介绍几种抱脑瘫患儿的正确方法和注意事项:
(一)家长每次抱脑瘫患儿的时间不宜过长,以便使患儿有更多时间进行运动康复等训练。
(二)抱患儿时要注意抑制其异常姿势,使患儿头、躯干尽量处于或接近正常的位置,双侧手臂不受压。
(三)怀抱患儿时,应避免他面部靠近抱人胸前侧,防止患儿丧失观察周围环境的机会。
(四)头控差而双手能抓握的患儿,可令他用双手抓住抱人的衣服或钩、搭抱人的肩、颈部。
(五)抱住痉挛性下肢瘫患儿时,抱人一手托住患儿臀部,一手扶住他肩背部,将患儿竖直抱在怀里,将其两腿分开,分别搁置在抱人两侧髋部或一侧髋部前后侧,从而达到牵张下肢内收肌痉挛的目的。
(六)怀抱软瘫患儿时,同样要使他头、躯干竖直,抱人用双手托住患儿臀部,使其背部依靠在抱人胸前,以防患儿日后发生脊柱后突或侧弯畸形,也有利于训练患儿正确的躯干竖直姿势。患儿仅头和躯干的侧面得到依靠的抱着,由于患儿身体获得的支持面积小,有助于自己逐渐学会维持自控能力。
●脑瘫儿的功能康复训练及辅助治疗方法
1.吞咽、咀嚼训练:从急性期开始就应观察此功能,当有吞咽动作存在,就从流汁饮食开始,坚持一点一滴的喂食,决不能让这一功能丧失。吞咽功能恢复较好时,即可给易消化的半流汁饮食,以锻炼其咀嚼和舌的搅拌功能,遇有吞咽功能尚好,但不开口进食者,应以患者最喜欢的食品或鲜美瓜果,诱导其开口进食和咀嚼。平时可对患者教练叩齿、空咽等动作。
  2.语言、智商训练:人的语言和智商是在后天的实践中锻炼形成的,因此须抓紧时机,在生活实践中训练。语言训练的最佳时间为每日上午(8~12时)。
(1)对不会讲话者,最初以呼唤、问话或事物刺激使其开口讲话。也可以惊奇的事物或患者好奇的事物,以突然强烈的刺激诱导说话,亦可领患者到公路边、公园等观看汽车、动物、飞鸟等边教边诱导讲话。
(2)对于咬字不真、口吃的患者,在教练时速度要慢,重点的字要反复教练,直到吐字真切为止。教时要让患者看着口形一点一滴的练习。再从短句到长句的话反复训练,亦可教绕口令等,但一定要耐心,才能培养成功。
(3)语言的训练,以当地语言为主,从常用语开始,最好以最亲近的人或陪人作教练。
(4)儿童患者,应放入同龄儿童群中去玩,在新的环境下,在伙伴们的条件刺激下,诱导其讲话和进行语言交流。
(5)在语言训练的同时也训练了智力,要多看有益的电视(3米以外),练习作文、长句、背颂诗歌、朗读课文、教计算的方法、堆积木等训练和游戏,以提高语言交流能力和智商。
(6)训练语言必须训练注意力,首先教孩子能知道自己的名字,然后培养聆听指令。教语时要实物(图片、玩具)手势、动作与声音同时呈现,多次重复,不厌不倦。为了使发音器管恢复功能,可练吹羽毛、吹口哨、吹风车、吹口琴、用吸管吸水等。舌的训练亦很重要,令其伸舌、舔唇或舔糖果,左右摆动等增强舌肌运动能力。父母不要因多次教练得不到回报而丧失信心,不管患儿懂不懂,家庭成员都要利用各种机会跟患儿说话、做游戏等,以刺激患者的语言兴趣。
(7)对于智力低下的患儿,应抓住3岁以前的这个关键时期,有针对性地进行相应的教育和培养。父母对孩子的教育要充满信心,持之以恒。千万不可等待或依靠学校(幼儿园)等专门教育机构。更不能用“傻瓜”、“笨蛋”等语言来伤害他们的自尊心。对孩子学会了做什么时,要及时表扬或奖励,孩子一时学不会的也要有耐心。智力低下的儿童一般都缺乏好奇心,探究心,兴趣不稳定,注意力不集中,这是他们学习不能坚持的重要原因之一,因此,在训练教育时,要将训练内容与生活及游戏融合在一起,形象而生动,以引起患儿的兴趣,集中其注意力。对所教的内容要分解,如吃饭先教右手拿勺、用勺取食、将食送口,咀嚼食品,左手扶碗等要一步一步的教,并多次重复,进度要慢。父母要给孩子树立好的榜样,如举止端庄,言语文明,清洁卫生,注意公共道德,使孩子能正确的模仿学习。要因材施教,因势利导,善于发现他们的特长,提高他们在接受教育训练中的自信心,激发他们的积极性。父母亲(亲属)要给孩子常讲寓言、童话等故事,以培养他们的想象力、创造力和语言能力。
(8)食疗法:
A方:炒核桃仁(新鲜核桃去皮),炒黑芝麻(去杂),炒黑豆(选大豆类黑皮的为佳)各100——250克,炒时应单味炒,炒后混合研末,再拌入红糖100——250克,每日三次,每次6克,冲服或加开水烫成糊状服用。
B方:黄花菜(金针菜)30——50克,黑木耳30——50克,鲜鸡肉50——100克,香菇(干、鲜皆可)3——5个,生姜三片,煮熟加入佐料(调料、盐等)连汤带菜分多次服完,至少每周用一次。
以上两方可在治疗期或终止后应用1——2年,对多种脑病有相当疗效(激活脑细胞,恢复脑功能,提高智商等)。
(9)对于动作频繁的患儿,不要责骂、训斥、歧视,生活应有规律,保持心情舒畅,更不能放任不管。
(10)理疗法:每日早晚坚持用木梳子梳头30——50次,早从后往前、晚从前往后,稍用力(搔刮样),疏通任督二脉,刺激大脑皮层,使多种脑病得以康复。
(11)足浴:每晚用温水(不烫手为度)泡脚15分钟,洗完后按摩涌泉穴3——5分钟。
(12)捏脊:从脊柱的下端(屁骨上方)双手捏起患儿皮肤,不断地换手向上滑动,直到肩平线为止,每次需滑动5——6次以上。捏脊完毕,拍打脊部数次即可。
(13)肢体功能康复疗法与训练:
A卧床锻炼:在床上做被动运动,如帮助翻身,侧卧、俯卧等活动。能坐起时,在看护下,或行下床扶站或撵扶迈步等锻炼。器械训练,可给玩具、体育器具进行手臂活动,下肢运动等活动。或适当的劳动有意识的训练某一功能。如上肢功能障碍可从能握住物品到自己能抓住物品,先抓较大的,再抓较小的物品,先抓近的,再抓远的,先抓轻的,再抓重的。若能抓住后,可加强抓的时间,也可选用提篮子(从轻到重)反复练习,直到手臂功能完全恢复。下肢从撵扶,到运用双拐、单拐、直到徒步行走,能走时可负重(加沙袋或提重物)行走。
B对于肢体运动功能已经障碍者,家属要定时给患者活动关节,特别是瘫痪的肢体。活动时要从上肢到下肢,每个关节活动次数以20次为基数,,由慢到快,次数由少到多(20——100次),活动时要趁势,不要硬搬硬拉等不规范动作。左手保护,右手活动、严防因硬拉而发生骨折或脱位。活动顺序为肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾。活动完毕后,在对瘫痪肢体进行双手搓揉3——5分钟,然后再拍打患肢,使皮肤变红为度。
C对于手腕下垂、脚(内外翻)尖着地者,经药物治疗进展缓慢或无效者,可用夹板固定(白天放开晚上固定),手腕可用两本书夹住(夹直)绷带包扎。足可自作一个“L”形的踏板,竖的长度从膝关节下到脚底,横的与脚一样长,再作三块平板,长度与竖的一样,作好后在夹板上垫上海棉或棉纱,纱布包好内侧面。晚上让患者踏在“L”上,搬正脚,再在左右两侧和前面放夹板(两人操作),作好后绷带包扎(不要过紧)。可固定10天,放开一天,再固定,或白天放开,晚上固定皆可。
D对于手握不伸者,可按摩八邪穴。八邪穴在手背每个指缝中即有本节的骨健中,左右手共八个点,名八邪穴,对瘫痪手可每天早、晚各按摩一次,每次3~5分钟(无方向)。对足趾不动者可按摩八风穴,在足趾与趾的缝中(本节缝中),病足每次按摩3~5分钟每日早晚各一次。
E对於瘫痪中重度者,可按摩战瘫穴、此穴在第二腰椎旁开2.5寸处,左右各一穴共两穴,具体取穴法:正坐或俯卧,从肚脐向背部沿线交叉点为第二腰椎,再从交叉点向左右各量2.5寸(即本人的三横指)处即是。瘫复穴:在膑骨上缘外侧本人三横指处,左右各一穴。上述二穴,每穴按摩3~8分钟(无方向)、指力要重一点。
F脚内外翻:脚内翻(内旋、内八字步)此穴在承山穴外开一寸处(大人一横指)。承山穴在小腿肚,脚踮时的分叉处,按摩了3~8分钟(无方向)。脚外翻(外旋、外八字步),在承山穴内旁开一寸处(大人一横指)。同上法。
G对於关节僵直,脚尖着地,久治效果不显者可用本方:柳枝25g、干姜29g、艾叶3g、续断5g、千年健5g、威灵仙5g、伸筋叶10g、透骨草5g、鸡血藤15g、白勺18g、生草6g、木瓜10g、三棱3g、莪术3g、水煎30分钟,连煎两次,去渣,用药液趁热热敷肘、腕、膝、踝等关节,每日一次,一剂药可用三天。严禁口服!
(14)头偏、眼斜、口歪、流涎等康复法:
A头颈软弱或偏向一方者,揉按百会、天柱、风池、大椎穴。每穴3——5分钟。
B斜视重点揉按睛明,丝竹空、攒竹、承泣太阳、合谷、太溪,从上向下,每穴2——3分钟。
C口角流涎方:胆南星30g、生蒲黄12g、食醋调成糊状,包敷涌泉穴,男左女右,每日一次病愈停敷。
D口歪:在口歪的对侧,按摩地仓、颊车、下关合谷,每穴3——5分钟,每日一次。
E听力障碍方:煅磁石30g、麝香1g、共研为细末,再取大枣肉与药末研匀,做成枣核大小的颗粒,丝棉包扎,塞入耳孔,每日一次,连敷30天为一疗程。
F羞明、畏光:可用菊花5g、草决明100g、木贼60g、生甘草30g、蜜蒙花60g、小水煎,薰洗眼部每日三次
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