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上田正法
2012-09-12 22:47:04 来源: 作者: 【 】 浏览:4270次 评论:0

一、理论观点
   1.对Bobath抑制异常姿势反射、诱发正常的翻正反应和平衡反应的治疗方法提出不同看法:①脑性瘫痪的挛缩或过紧张的发生机制,至今虽有不同解释,而实际尚未清楚。③用四肢近位的关键点来控制异常模式效果并不理想,效果只限于治疗师训练时间,对日常生活场面波及不到。③对于是异常的反射性姿势模式导致挛缩,还是由于过紧张而产生了异常姿势模式,他认为挛缩、过紧张是元凶,如足外翻也是因挛缩而产生。因此。他认为解除四肢、躯干的过紧张,异常姿势便会云消雾散。
   2.否认挛缩按头、尾方向发展的说法。认为挛缩是从四肢的末端,即足的拇趾和手的拇指开始向中枢方向进行。他调查了早期确诊的痉挛型脑性瘫痪,3—12个月患儿18名。初诊时母趾挛缩者6名,母趾和足部挛缩者7名,末见有挛缩者5名。经追踪观察为姆趾先出现挛缩,接着为足关节,其中有4名以后涉及股内收肌。余下13名也呈同样模式。他还对运动发育落后、肌张力也异常(张力低下,过紧张)患儿作了回顾调查,也发现母长屈肌孪缩有出现和不出现者。出现多在1岁前后,2—3岁时也有出现,张力低下患儿出现挛缩者相当多。挛缩出现较早的患儿以后小腿三头肌也常出现挛缩。因此,他的结论为下肢拇指最早出现挛缩,向中枢扩延。母趾和足关节有同时出现情况,小腿三头肌呈可有可无程度、上肢也确认拇长屈肌挛缩,但不同于下肢,有拇指移至肘的情况,可能因上肢和下肢神经机构不同之缘故。
   3.把四肢木端(拇指、姆趾)挛缩称为末端挛缩。对脑性瘫痪的挛缩最先在母趾出现,大多在生后3—6个月,称为初期末端挛缩。存在足关节部极轻的挛缩,即使目前尚无,早晚也会出现,可以作为早期诊断依据。患儿在1岁前后,或到2—3岁时,四肢末端出现挛缩音,称为后期末端挛缩。挛缩的机制尚不清楚。后期末端挛缩可以使用上田法治疗,以促进恢复正常。
   4.他对解剖学家养老孟司的“中枢是末梢的奴隶”的观点赞同,即没有末梢(手、足)也没有中枢(脑),就像市长和市民的关系那样,市民是主体,末梢也可为主体。一般认为,脑性瘫痪患儿的异常姿势,是受脑的指令致使手足过分紧张而变得强硬。反过来想,也可能是由于末梢(手足)部位的过分紧张而造成了异常姿势。所以去掉手足的过紧张成为先决条件。上田法就是从去掉手足和躯体的过紧张为目的的手法,去掉末梢过紧张,异常姿势自然会消除,而出现小儿自然的运动发育姿势。

二、治疗手技
   上田法由5种基本手技和4种辅助手技组成。作为脑性瘫痪患儿治疗用的手技,目前也逐渐用于成人患者,本文以小儿为主介绍。其体系构成为:
   基本手法
   (1)颈部法
   (2)肩—骨盆法
   (3)肩胛带法
   (4)上肢法
   (5)下肢法
   辅助手法:
   (1)颈部第2法
   (2)骨盆带法
   (3)下肢第2法
   (4)上、下对角线法

(一)颈部法:
   患儿仰卧位,颜面朝向易回旋的方向。颈部回旋到最大位置为止,并保持3mjn(图4—56)。操作时需注意,先做颈易回旋方向一侧。
   1.治疗师的位置:实施右颈部法(右N法)时,治疗师坐在患儿头部后方,左单膝立位。以右手掌置患儿右肩背面并抬举,接着患儿一侧头部、颊、颌都贴在治疗师左手上。治疗师的两下肢支撑两前臂以便于用力和保持稳定,防止手臂疲劳。
   2.操作方法:首先要了解患儿头部易向哪一侧回旋。保持颈椎及胸椎、腰椎直伸。治疗师在以手掌抬举右肩的同时,以左手将颜面向右做最大限度回旋,并保持原样3min。颈部回旋力以肩的抬起为主,颜面的回旋力为辅。右肩以抬起离床面的30°为宜,颈最大回旋度要因人而异,普通以下颌中央部越过肩峰数厘米为好。
   3.注意事项:
  (1)很多患儿对最大限度保持3min表示厌烦,或做不到,故在治疗过程中不可强行。
  (2)对颈部过伸展患儿,应在手掌将颈椎拉直后再做颈回旋。颈过伸展者宜用颈部2法。
  (3)治疗师以手掌贴面时不要压堵患儿耳孔。
  (4)治疗中如发现患儿紫组者,应立即中止治疗。待1—2min口唇颜色恢复正常后再重新开始。
   4.一般治疗效果
   (1)在向颈部回旋难的方向进行被动回旋,动作变得容易。
   (2)左右方向颈的自动回旋运动变得容易。
   (3)颈部、躯干的肌过紧张降低。
   (4)颈部、躯干的非对称性姿势被矫正。
   (5)上、下肢肌肉的过紧张降低,四肢的自发运动增加。
   (6)胸部、腹部的肌肉活动增强,呼吸功能得到改善。
   (7)口腔周围的肌肉过紧张降低,口腔功能提高。

(二)肩—骨盆法
   患儿取仰卧位。治疗需两人配合操作,以便小儿的躯干得到最大限度的回旋,并保持3min。一般要向两个方向进行治疗,总计需6min。
   1.治疗师的位置:首先治疗师左单膝立坐在患儿头后方。左手放在患儿左肩关节部固定,右手托在患儿右肩的背部,向一侧扭转躯干上部。另一治疗师跨过患儿下肢,取右单膝立的坐位。把小儿骨盆轻轻的向逆时针方向回旋,即治疗师的左手从下侧放到骨盆的右侧部,恰如以左手掌接托骨盆样式。患儿居上方的左下肢呈屈曲位,髋关节为90°。居下方的右下肢呈轻度伸展位。治疗师的左肘置大腿部,右上肢贴在其右下腿的内侧部。患儿的颜面可朝向任何方。
   2.操作方法:如图4—57所示。患儿脊柱的回旋主要由骨盆部回旋来带动,由治疗师贴在右侧骨盆的左手和左侧骨盆背面的右手合力而完成。下肢侧的治疗师充分地将骨盆逆时针回旋,患儿的左肩会从床面浮起;头侧的治疗师则用左手抑制左肩抬上,将右肩慢慢地按压在床上。
   3.注意事项:
   (1)回旋时应从容易回旋的方向开始,不可强行。
   (2)不要过急回旋躯干。保持脊柱最大回旋位3min,再逐渐达到。
   (3)在回旋中患儿左肩易抬起,若在开始即强压,患儿会不适应,应在3min治疗中慢慢使之着床。
   (4)可以随治疗进度增加回旋度,治疗开始时不易过度回旋。
   4.一般治疗效果:
   (1)躯干的过紧张肌肉张力降低
   (2)矫正躯干的非对称性姿势。
   (3)矫正骨盆的非对称性姿势。
   (4)促进胸部、腹部的肌肉活动,改善呼吸功能。
   (5)上、下肢的肌肉过紧张降低,增加四肢的自发运动。
   (6)提高下肢的运动功能。
   (7)促进平衡功能,保持平衡能力。
   (8)颈立直反应可呈阳性。

(三)肩胛带法
   患儿上肢以图4—58所示姿势,保持3min。此肢位为肩关节轻度外展位、最大内旋位,肘关节轻度屈曲位,前臂呈最大内收位,手关节掌屈位,手指屈曲、拇指屈曲位。患儿取俯卧位。在患儿肩和胸下垫以适度厚的棉垫或塑料垫。此手技可以由两位治疗师左右上肢同时治疗。
   1.治疗师的位置:治疗师坐在和小儿体轴相对直角位,左单膝立坐。
   2.操作方法:患儿左拇指内收,屈指握拳。治疗师的左拇指和小儿指直角相对,示指回绕手背,用中指、无名指、小指夹住患儿前臂的末端部,使其前臂做最大内收动作。
   患儿的肘屈曲成50。—70。角,手掌置于腰部。肩关节轻度外展、肘的内侧面与躯干留空约以拳可放人为度。治疗师的右手的拇指贴在小儿前臂腕骨内侧上踝、第2—4指面向小儿腕关节方向来保持肘与前臂部。治疗师的肘渐移向床和躯干方向,而使肩关节到最大的内旋位。肩关节充分内旋,则肩胛骨的内侧缘会浮出体表面。
   治疗师的右前臂置于其右大腿上,左臂支持左右下肢内侧。
   3.注意事项:
   (1)治疗师的前臂和患儿的前臂要在一条线上。
   (2)开始时不宜快速内旋肩关节,应在3min治疗过程中慢慢地达到最大内旋位。
   (3)握患儿手拳的治疗师的左手要紧压腰部,治疗师的左手不要浮在空中。
   (4)患儿的前臂内收之际,注意手不要向挠侧或尺侧屈曲。
   (5)患儿的前臂内收之际,手拳也要内收,这样要在扭颈腕关节时加力。
   4.一般治疗效果
   (1)肩胛带和上肢全部肌肉的过紧张降低。
   (2)肩胛带和上肢的关节可动域扩大。
   (3)上肢的运动功能快速提高。
   (4)下肢的肌过紧张降低。

(四)上肢法:
   上肢法由三个阶段组成。①屈曲相保持3min。②屈曲相和伸展相的交换运动15—20回。③再保持屈曲相的肢位3min。上肢法亦可同时进行操作。
   1.屈曲相:如图4—59所示。此相的肢位为肩关节中间位,肘关节屈曲位,前臂内收位,腕关节掌屈位,手指屈曲位,拇指内收位。患儿取仰卧位。
   (1)治疗师位置:治疗师左单膝立坐位于小儿侧方。
   (2)操作方法:左侧手握患儿的拳,治疗师的右拇指呈直角贴患儿指上,示指环过手背不使小儿手指伸开,同时使腕关节最大位的掌屈。并用中指、无名指、小指夹住患儿前臂末端部,使前臂为最大限度的内收位。
   治疗师的左拇指贴在患儿前臂部,余手指承受上臂,拾肘部,轻推患儿肘关节部到患儿的躯干。此时患儿肘的位置在体侧面的中央部。肘关节要尽可能地深屈曲。肩关节以在解剖学中间位为宜。
   (3)注意事项:
   1)患儿前臂内收时,腕关节不屈向挠侧或尺侧。
   2)患儿内收前臂之时,拳也要内收。这样要加强扭颈的力量。
   3)肘关节的屈曲不应过分。
  2.屈曲相向伸展相移行:
   (1)治疗师的位置:治疗师从屈曲相的位置外展右髋关节,向外侧伸腿。
   (2)操作方法:握患儿拳的治疗师的右手离开,腕关节伸展,同时轻轻伸展屈位的患儿手指。承托着肘的治疗师左手也从肘离开,触模着患儿前臂部至手,与患儿合掌,治疗师的左拇指放在患儿腕关节的上面。患儿的左手一碰到治疗师的左手,治疗师的右手即向患儿前臂伸去,右手的拇指放在其前臂的前面,中指贴在肘头部。治疗师主要以右手力量,一边伸展肘一边使肩关节外展、外旋,以及使前臂外展。其后治疗师的左手腕关节背屈、手指外旋和伸展。特别以治疗师的无名指、小指尖贴在小儿拇指上,使之充分外旋、伸展。
3.伸展相:此肢位为肩关节外展、外旋、伸展位,腕关节背屈,手指和拇指外展、伸展位。
4.伸展相向屈曲相的移行:首先,治疗师的左手中、无名指、小指离开患儿手,各指贴于患儿的拇指背面,一面内收,一面掌屈腕关节。再以治疗师的右手自患儿前臂滑向手,届曲小儿指曲握拳。治疗师左手移动到肘,恢复到屈曲相。
上肢法的一般治疗效果如下:①上肢整体的肌过紧张降低。②肘关节的屈肌和伸肌的过紧张降低。③上肢的关节可动域扩大。④上肢的运动功能提高。⑤上肢的异常姿位、变形被矫正。

(五)下肢法
   下肢法也和上肢法一样由三阶段组成。①伸展相的肢位保持3min。⑦伸展相和屈曲相交互运动15—20回。②再保持伸展相肤位3min。下肢法要求左右对称的肢位同时实施。如需两下肢同时治疗时、要用下肢第2法。
   1.伸展相:如图4—60的肢位,髋关节轻度屈曲、内旋位,膝关节轻度屈曲位,足关节骶屈位、姆趾屈曲位。以左下肢为例说明如下。
   (1)治疗师的位置:治疗师以左单膝立位坐在患儿左下肢的外后方。
   (2)操作方法:患儿取仰卧位。先轻屈曲髋关节和膝关节。治疗师右手的拇指和示指间托住患儿足跟。即右拇指贴在外踝中央部,右示指放在内踝中央部,治疗师的左手以拇指和示指从侧面来保持足前部,以中指和无名指按住母趾的末端。这样治疗师用双手将患儿的左跟骨向患儿左膝关节方向抬举,母趾深度屈曲。
   (3)伸展相向屈曲相的移行:
   操作方法:治疗师的左手松开患儿的前足部和母趾,以拇指直贴住患儿的拇趾丘,其他指放置足的背部。保持足跟底部的治疗师右手移动到足跟后面。
   治疗师的左手内收足关节后,一边将母趾向膝关节的内侧方伸展一边背屈足关节。治疗师的右手紧握跟骨将其下拉,充分伸长跟腱而使足关节背屈。
   随着足关节背屈、并使髋关节、膝关节深度屈曲。应注意在足关节背屈前,一定要使足关节内翻。
   (3)屈曲相;此肢位为髋关节屈曲位、膝关节屈曲位,足关节内翻、背屈位,母趾伸展位。
   (4)屈曲相向伸展相移行:拉下跟骨的右手移到跟骨的底部,左手放开姆趾直从背面抓握前足部,使足关节跖屈。髋关节、膝关节逐渐伸展恢复为伸展相。
   下肢法的一般治疗效果:①下肢肌的整体过紧张低下。②下肢关节的可动域治疗后立即扩大。③下肢运动功能急剧提高。④矫正下肢异常姿位、变形。

(六)辅助手技
   1.颈部第2法:患儿取俯卧位。患儿取颈椎最大限度的伸展位,并保持3min。
   (1)操作方法:治疗师以右手拇指和示指之间按托患儿下颌,将颌向上方抬起逐渐使颈椎过伸展。左手的拇指和其他手指抓扶后头部,保持和控制头不向左右侧运动。治疗师以左手腕轻压其胸椎上部,以使颈椎的过伸展时不妨碍这部分上抬。
   (2)一般治疗效果:
   1)减轻颈的过伸展、颈容易向前方屈曲。
   2)身体后弯和角弓反张减轻。
   3)颈容易左右回旋。
   4)肩关节容易屈曲、内收。
   5)促进腹肌的活动、改善呼吸功能。
   6)口腔周围肌的过紧张降低,提高口腔功能。

   2.骨盆带法:患儿取仰卧位。治疗师在骨盆的右侧方,右单膝立坐位。患儿的髋关节最大限度的内旋位,并保持3min。
   (1)操作方法:先将患儿右下肢的髋关节屈曲90o,膝关节深度屈曲,接着治疗师的两手紧握住患儿的股骨内、外踝部。两手用力慢慢地按顺时针方向回旋大腿,达到髋关节最大的内旋位。此时,髋关节处于内外展的中间位。
   (2)骨盆带法一般治疗效果:①髋关节周围肌的过紧张低下。⑦施行后即可增加髋关节的可动域。

   3.下肢第2法:下肢第2法和下肢法一样由三阶段组成。①保持右下肢下肢法伸展相,左下肢屈曲相肢位3min。②右下肢的屈曲相,左下肢的伸展相保持3min。⑦一侧单腿伸展相时一定要另外一侧脚呈屈曲相,两足同时交互运动0—20次。

   4.上、下肢对角线法:在上肢和下肢可同时治疗的场合,以运用上肢、下肢对角线法为好。患儿的右手和左足,或左手和右足同时治疗。对四肢均需治疗的小儿使用本法,优点是可以缩短治疗时间。其治疗手法,可以用上述的上肢法加上下肢法即可。
   上肢、下肢对角线法也是三部分组成:①右上肢屈曲相、左下肢伸展相保持3min。②接着右上肢和左下肢,同时以屈曲相和伸展相交互运动做0—20次,③再以右上肢的屈曲相和左下肢的伸展相肢位保持3min。
   患儿取仰卧位,由两名治疗师进行。右上肢治疗的治疗师在小儿右侧方,左单膝立坐位。左下肢治疗的治疗师坐在小儿的左下外后侧方,左单膝立坐。按上述上、下肢法要领操作。只是上肢和下肢交互运动要同步合拍进行。即上肢向伸展相变移时,下肢应进入屈曲相。
   操作中要注意:①为了使上肢与下肢交互运动节律合拍,2名治疗师可以出声喊数来进行。②对上、下肢交互做、同时做的办法不合作患儿,可以把上肢和下肢交互运动分别施行,如先做上肢交互运动,再随即做下肢交互运动。

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