一、病理基础
HIE的病理改变除脑水肿外，有五种神经病理改变：（1）皮质及皮质下白质软化、坏死（2）矢状旁区梗死（3）基底核丘脑损害（4）室管膜下-脑室内出血（5）脑室周围白质软化。
二．临床特点和诊断标准
1．在临床上HIE有明显的特点，神经系统症状主要表现在：意识状态改变，肌张力及原始反射的异常、惊厥、呼吸异常及脑干症状等，因此HIE的诊断主要临床特点（1）缺乏神经系统症状就不能诊断为HIE；（2）一些虽Apgar评分1分钟< 3分者，但神经系统症状在6~12小时就消失，诊断HIE也要慎重；（3）胎心监护在出现胎心无变异及晚期减速时，常提示心、脑严重缺氧，结合临床提示有脑损害；（4）CT扫描在不同时间可呈现 HIE 的5种神经病理类型，但3~12天CT 扫描对HIE的诊断及预后判断要慎重，需1个月时复查。需防止单独使用CT扫描而不结合临床的过宽诊断。临床医师应对生后3天内的神经症状做动态观察，并给予HIE分度。
2．有关诊断标准： 2004年11月长沙全国新生儿HIE学术研讨会上儿科学会新生儿学组聚集国内HIE方面的专家第3次修订HIE诊断标准。使“标准”更规范，更具先进性和实用性，是否符合诊断HIE的实际情况，需全国儿科同道实践后逐渐完整。“标准”再次强调临床表现是诊断HIE的主要依据。同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不诊断HIE能确定者可作为拟诊病例。
三、临床分度 HIE 的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于 72 小时达高峰，过后逐渐好转。严重者病情可恶化。临床应对出生 3 天内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予分度。
四、 鉴别诊断
1．宫内感染脑损害：以巨细胞包涵体（CMV）病为例，本病为先天性感染巨细胞病毒，母体原发感染所致的新生儿临床表现较重。如有神经系统CMV感染应发生在孕早期，可致胎儿流产、死胎，成活者出生时体格、脑发育迟缓，脑坏死、钙化，多般为小样儿。会出现小头畸形、视网膜病变、脑积水、智力低下和脑瘫或并肝脾肿大及黄疸等全身性感染症状。尿和脑脊液中有巨细胞包涵体。尿脱落细胞检查巨细胞包涵体；做腰穿脑脊液检查：脑脊液CMV-IgM（＋），蛋白定量增高和单核细胞计数；PCR法测CMV-DNA（＋）。 CT表现：颅形小，沿两侧侧脑室壁室管膜下脑室周围较多量的钙化灶和基底核钙化及小脑发育不全。
2．大脑发育不良脑损害：以先天性大脑、脑血管发育不良为例：一例无生前及围产缺氧病史的足月新生儿，其家族中也无遗传、代谢及畸形病史。生前、围产期均无缺氧病史，足月顺产生后无窒息。生后反应较差，肌张力略低，数小时后惊厥以右侧上下肢为重，无颅高压症，次日脑电图无异常，头颅CT扫描，左侧自小脑上池至顶叶广泛低密度，以顶叶为著，考虑左脑梗死，MRI显示右侧额颞叶巨脑回，MRA结果右侧大脑中动脉及大脑前动脉无显影，证实为先天性大脑、脑血管发育异常。
3．早产儿低血糖脑损害：早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损伤的因素同时发生，如出生时重度窒息时，更关注缺氧缺血造成的脑损害而忽略了低血糖性的脑损伤。后者与缺血缺氧性脑病的发病机理相似。但在代谢特点、脑组织影像学、脑电图和组织病理学上有其特点[5]。脑损伤取决于低血糖的严重程度和持续时间。低血糖性脑损伤更容易影响皮层的表面，枕后皮层区域较前额的皮层更易受累，脑干和齿状核也可以有影响，颞叶受影响最小。建议早产儿出生后的血糖水平一般不应低于60 mg/dl。
4．此外，胆红素脑病、氨基酸代谢障碍等疾病根据各自的特点与HIE进行鉴别。在此不再叙述。
五、影象学诊断（以CT为例）
CT可识别严重选择性神经元坏死中的弥漫性皮质损害、基底核和丘脑损害、脑室周围白质软化及局灶和多灶性缺血脑坏死。在识别矢状旁区脑损害及静脉梗死也有一定的价值。在评价弥漫性皮质神经元损害CT扫描最明显显影的时间是在重症窒息后数周（一般在生后3~4周）。
CT在观察缺氧缺血脑损害时应从以下三个方面综合评估：
1、观察白质低密度的范围可将HIE以CT角度分为轻、中及重度。分度还需结合临床。
2、白质低密度应有一个较确切的定量指标（CT值），通过对30个3~12天足月健康新生儿脑白质密度测定，白质密度范围18～28Hu，均值±标准差为22.8±2.6 Hu，故确定白质低密度CT值为均值－2S为≤18Hu。但CT值测定在观察低密度时要慎重，对足月儿CT值与HIE程度并不完全一致，因此并非是金指标；对早产儿由于脑含水量高，脑髓质化不完全及缺乏髓鞘形成，在CT扫描时可存在较广泛的低密度这些低密度区是一个正常发育过程而非脑水肿及脑软化表现。因此就脑白质低密度而言对早产儿观察要在纠正年龄孕周40周时才能判断脑损害。否则早产儿HIE会诊断过宽，过多。
3、还应观察CT白质及皮质低密度的形态改变，HIE患儿特别是临床中及重度患儿头颅CT白质、皮质低密度均有形态改变即由白质发展至皮质，白质边缘形态由枫叶状改变为花瓣样或蘑菇状，也分为轻、中、重三度。
CT扫描在HIE诊断与判断预后中存在的问题。在评估HIE预后时切忌用单一手段，需结合临床，NBNA测定及影象三者综合评估。
①HIE的诊断以临床为主，CT仅能作重要参考。无围产缺氧因素，无临床神经系统症状，光凭CT低密度改变不要轻易诊断HIE；
②生后3～12天CT扫描不完全能评估脑损害，需要动态观察，观察HIE主要病理改变需在发病3～4周；
③早产儿评估白质低密度宜在纠正年龄40周时；
④白质低密度范围，程度（CT值）及皮质低密度形态改变三者结合起来才能更准确、更客观地评价缺氧缺血损害的CT诊断。
六、治疗及新进展
两部国外经典著作1999年Avery's新生儿疾病学第7版及2004年Nelson儿科学都指出：对于脑组织损害尚无建立有效的治疗方法。
新生儿HIE治疗协作组2000年着重提出：鉴于再灌注损伤的治疗尚在实验阶段，未正式在临床上广泛使用。目前国内仍强调综合（基础）治疗，并主张早期治疗、足量治疗及重症患儿根据指征采取加强新生儿期后的治疗。及早治疗可防止神经细胞缺氧性损伤继续加重，防止再灌注损害，使病情进一步恶化。治疗中最根本的措施是维持机体内环境的稳定，维持各脏器功能的正常运转，保证已受损害的神经细胞代谢逐渐恢复。在此基础上，各种对症处理、脑细胞代谢激活剂及针对再灌注损伤的治疗才能发挥作用。
1、综合治疗（支持治疗）治疗原则：强调三维持、三对症及脑细胞代谢激活剂神经保护药物的作用。
2、新生儿期后治疗：治疗对象：有下列情况者需新生儿期后继续治疗，以防止产生神经系统后遗症（1）治疗至15~28天神经症状仍未消失；（2）NBNA 15~28天仍 <35分，脑电图仍有异常波形；（3）生后 1 个月复查CT、B超或MRI有脑软化、梗死、基底核及脑萎缩等病变；（4）第2、3月时不能直立抬头，手不灵活不会握物、足尖着地、肌张力异常及膝反射亢进、踝阵挛阳性等异常体征。
治疗方法：脑活素5ml或加复方丹参 4~6ml先后稀释后静脉滴注，每日1次，每月连用10d，根据病情使用 2~3 个月。同时必须进行早期干预功能强化训练。
3、治疗新动向
（1）亚低温治疗：亚低温治疗72h可显著降低HIE新生儿严重伤残率，尤其是中度HIE患儿的伤残率。目前认为亚低温脑保护作用的机制包括，降低脑的能量消耗，防止继发性能量衰竭，减少氧自由基生成和钙离子内流，减少兴奋性氨基酸的生成和减轻神经细胞凋亡。
（2）有关神经干细胞（NSCs）移植的国内新动向：NSCs广泛存在于胚胎及成人神经系统内,并且在体内或体外能分裂、繁殖、成熟、分化形成神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞，对损伤的脑组织表现出较大的修复作用，给临床治疗神经系统退行性疾病带来了新的生机, 无疑给新生儿 HIE 治疗带来了新的希望。封志纯认为.：虽然两者（指我国2005年8月栾佐和美国2005年10月宣布的第1项人体NSC移植临床试验）在引起关注的同时存在同样的争议，但依据法规程序走出了NSC替代治疗临床研究关键的第一步，真正解决其常规用于人体治疗的复杂问题仍有几道门槛需要跨越。具体有三点：1.供体的可及性；2. 治疗的安全性；3.移植的功效性。 |
